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常熟市石油天然气管道 受限制区域施工保护方案许可申请 企业名称（全称）： （章） 企业法定代表人 ： 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 常熟市发展和改革委员会制 年 月 日 填 写 说 明 1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责。 2．用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚；采用打印的，字体不小于5号字。 3．申请单位名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致。 4．按申请应提交的材料清单提供资料及文件。 5．申请表必须加盖申请单位的公章（公章复印无效）。 6．所提供的文件和资料一般应为A4纸大小，所有的复印件应加盖本单位公章。 7．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字必须使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。 8．经县级市（区）发改部门批准的，本申请表一式两份（含申请材料）。 申 请 承 诺 一、本单位已具备申办常熟市石油天然气输送管道受限制区域施工保护方案许可的条件； 二、申请中所提交的文件资料是真实的,复印件（加盖单位公章）与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任； 三、遵守国家法律、法规、规章和管理规定。 管 道 企 业：（盖章） 法人代表签字： 年 月 日 申请提交的文件资料清单 序号 文 件 资 料 名 称 份数 原/复 印件 备注 1 常熟市石油天然气管道受限制区域施工作业申请表 2 原件 2 管道企业的营业执照(组织机构代码证、税务登记证)。 2 复印件 3 项目批准文件（管道建设立项批复、管道建设选线方案、规划审核意见等）。 各2份 复印件 4 地质灾害危险性评估、地震安全性评价、环境影响评价、安全预评价、水土保持方案评估、压覆矿产资源调查评估结果（结论）及专家安全评审论证材料等。 各2份 复印件 5 安全防护方案及施工作业方案。 各2份 原件 6 事故应急预案。 2 原件 7 国家有关法律、行政法规以及国家技术规范的强制性要求的相关材料复印件。 各2份 复印件 8 其他与申请批准事项相关的说明材料 2 常熟市石油天然气管道 受限制区域施工作业申请表 管道企业 全 称（盖章） 组织机构 代 码 地　 址 邮政编码 法定代表人 电　 话 联 系 人 联系人电话 电子邮箱 石 油 天 然 气 输 送 管 道 受 限 制 区 域 施 工 作 业 情 况 项目名称 受限制 区域详细施工地点 通过受限制区域施工作业原因 防护方案主要内容 施工周期 年 月 日至 年 月 日 审 核 意 见 审核机关（盖章） 经办人： 签发人： 年 月 日 备 注