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金山区非物质文化遗产保护传承基地申报表 保护传承基地名称 所在街镇(工业区) 或所属单位 地址 基地负责人 职务 电话 工作联系人 电话 传真 基地成立时间 场地面积 （平方米） 专职工作人员人数 兼职工作人员人数 是否免费对外开放 是○ 否○ 年接待人次 活动空间 可供展示展演面积（平方米） 可供传承传习面积（平方米） 是否有项目展示 是○ 否○ 是否辟有传承人工作室 是○ 否○ 拥有项目资料情况 实物 （ ）件 书面资料 （ ）万字 网站 有○ 无○ 数据库 有○ 无○ 传承的项目基本情况 （传承项目可添加） 项目名称 所属类别 所属级别 代表性传承人人数（区级及以上） 1、 2、 传承基地活动情况 （2015-2016年） 带教徒弟 （ ）个 带教学员 （ ）人 开设班级 初级班（）个 中级班（ ）个 高级班（ ）个 讲座 （ ）次 研讨会 （ ）次 展示展演活动 （ ）次 代表性传承人在传承基地的活动情况 （2015-2016年） （人数可添加） 姓名 教学 次数 讲座 次数 参加基地活动次数 带教徒弟人数 带教学员人数 1、 2、 组织机构代码证 或法人资格证书 （扫描件） 开展保护传承工作的设施设备配备情况 基地设施照片（一） （全景照一张） 基地设施照片（二） (展示展演空间照一张) 基地设施照片（三） (传承传习空间照一张) 过去两年开展工作情况（抢救性记录和保存、传承传习、宣传推广、交流研究等） 2015年开展的主要工作 2016年开展的主要工作 过去两年投入的保护经费 过去两年开展保护工作取得的成效 保护工作计划 (2017年) 预期投入的经费 预期取得成效 申报单位意见 （盖章） 年 月 日 街镇（工业区）文体中心或区属单位上级管理部门推荐意见 （盖章） 年 月 日 区级专家评审意见 区文化行政部门 意见 （盖章） 年 月 日 2