健康状况问卷调查知情同意书.pdfVIP

知情同意书编码： 健康状况问卷调查知情同意书 亲爱的居民，您好： 随着我国生产和生活水平的不断提高，与膳食模式相关的疾病模式发生了重大转 变，合理营养被提到了一个越来越重要的地位。我们希望通过膳食调查、体格检查、血 液检查了解当地居民膳食脂肪酸、脂肪细胞因子及基因多态性与人群慢性病的关系。非 常感谢您能够参加调查和检查 ，您的回答将会对我们提供很大的帮助，有利于我们今后 开展合理营养健康教育工作。 本次调查，回答问题没有对错之分，同时，对您的回答完全是保密的。我们可能会 占用您30 分钟左右的时间，希望您给予配合和支持。 ( 由调查员询问后填写) 愿 意 不愿意 对接受调查是否愿意 调查对象签名： 调查员签名： 时间： 年 月 日 1 编码： 个人健康状况调查表 询问者: 调查时间： 年 月 日 调查地点：云南省 县 乡（镇） 村 被调查者姓名（请医务人员填写）： 一、基本情况 1、性别：①男 ②女 2、出生日期：（以阳历计） 年 月 日 3、年龄： 岁 4、婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤同居 ⑥其他 5、职业：①农民 ②教师 ③工人 ④医生 ⑤公务员 ⑥自由职业 ⑦其他 6、文化程度：①文盲 ②初小（＜3 年） ③小学毕业 ④初中 ⑤高中、中专 ⑥大专及以上 7、民族：①哈尼族 ②纳西族 ③佤族 ④布朗族 ⑤其它____________族 8、体力劳动强度：①极轻体力劳动 ②轻体力劳动 ③中等体力劳动 ④重体力劳动 ⑤极重体力劳动 9、家庭年收入： 元 10、家庭总人口 人，其中男 人，女 人，18 岁以下 人，18 岁以上 人 11、是否参加合作医疗：①是 ②否 12、医疗费用情况：①合作医疗 ②自费 ③公费医疗 ④商业医疗保险 ⑤其他 二、健康状况自我评价 1、您认为自己的健康状况是：①好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤差 ⑥不清楚 2、每天劳动后您的身体状况：①感觉还不错 ②有些疲劳 ③非常疲劳 ④不清楚 3、近一个月，您是否生过病？①是 ②否 ③不清楚 2 三、膳食相关慢性病既往病史、家族史 1、您有没有患有经医生明确确诊的慢性病？ ①有 ②没有（跳4 ） ③不知道（跳4 ） 2、主要是什么慢性病？（可以多选） ①高血压 ②高血脂 ③肥胖 ④糖尿病 ⑤肺心病 ⑥冠心病 ⑦骨质疏松 ⑧肿瘤 ⑨慢性肝炎、肝硬化 ⑩其他慢性病 3、确诊慢性病后是否接受了正规治疗？ ①有 ②没有 4、您有没有患有除慢性病以外的其他疾病？ 5、家族史：①是 ②否 ③不详 祖父/外祖父 祖母/外祖母 父亲 母亲 兄弟/姐妹 1.高血压 2.高血脂 3.肥胖 4.糖尿病 5.肺心病 6.冠心病 7.骨质疏松 8.消化性溃疡 9.慢性肝炎、肝硬化 10.肾