第四讲 酸碱平衡失常的诊治.pptVIP

第四章 酸碱平衡失常的诊治Diagnosis and Treatment of Acid-Base Disorders;前言;第一节 酸碱平衡的基本概念一、酸碱的概念;成对存在的酸碱;第一节 酸碱平衡的基本概念二、酸碱平衡;第一节 酸碱平衡的基本概念三、酸碱平衡理论;酸碱平衡指标：;血液酸碱分析的参数及临床意义;血液酸碱分析的参数及临床意义;血液酸碱分析的参数及临床意义;第一节 酸碱平衡的基本概念四、酸碱平衡的调节;（二）肺对酸碱平衡的调节 PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑ PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓ （三）肾脏对酸碱平衡的调节 1、肾小管分泌H+和重吸收HCO3- 2、肾小管制造NH3并排泄NH4 3、调节尿中磷酸盐 UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3- V （四）离子交换的酸碱平衡调节;第二节 酸碱失衡的诊断一、分类和命名;;第二节 酸碱失衡的诊断二、各种酸碱失衡的特点;（一）单纯性酸碱失衡;2、代谢性碱中毒;3、呼吸性酸中毒;4、呼吸性碱中毒;（二）复合型酸碱失衡;第二节 酸碱失衡的诊断三、诊断和分析方法;（一）酸碱失衡的诊断;诊断标准;（二）酸碱失衡的分析方法;2、根据PaCo2与HCO3的变量关系确定有无复合型酸碱失衡：当Paco2与HCO3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。 （HCO3↑/PaCo2↓）代碱合并呼碱 （HCO3↓/PaCo2↑）代酸合并呼酸 当呈同向变量，即同时增加或减少时，有下列几种情况： （1）单纯性酸碱失衡：二者之间的关系是属于原发性改变与继发性改变的关系。如表示代酸呼吸代偿或称呼吸分量代偿代谢分量。 （2）复合型酸碱失衡：决定代偿出现的时间和限度，该高的不高，该低的不低，超过“正常”升高，超过“正常”降低。;3、代偿的时间 体内代偿的方式有两种，即代谢分量代偿呼吸分量（肾代偿肺）和呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿肾）。肺快肾慢是其特点。 肺代偿起始于代谢分量发生变化后30~60min，24h达高峰。如同一个代酸患者，通过呼吸代偿，pH在6h内正常应诊断为代酸合并呼碱。同一患者若48h后pH仍小于7.35提示代酸合并呼酸。 肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后12~48小时，5~7天方能达到高峰。慢性呼酸如果三天内PH就正常了，说明有代碱复合。反之若大于两周，PH仍不正常提示有代酸复合。 代偿的消退仍遵循肺快肾慢的原则。一旦代谢性酸酸失衡被纠正后，肺代偿不久即中止。而呼吸性酸碱失衡被纠正后，肾脏的代偿还会持续1~2天方能逐渐消退。;4、代偿的限度 这是判断复合型酸碱失衡的主要依据。代偿是有限度的。HCO3-≥40mmol/L或≤15mmol/L就是肾脏代偿的极限。慢性呼酸最大代偿应小于40mmol/L若大于40mmol/L，提示呼酸合并代碱。慢性呼碱肾脏代偿HCO3不应低于15mmol/L，如果HCO3低于15mmol/L，说明已超过了肾脏的代偿限度，应诊断为呼碱合并代酸。代酸肺代偿的最大限度为Paco2不低于15mmHg，代碱肺代偿最大限度为Paco2不高于55mmHg。如果一个代碱患者Paco2大于55mmHg，应诊为代碱合并呼酸。一个代酸患者Paco2如果小于15mmHg，这提示代酸合并呼碱。;5、根据阴阳离子平衡原则;5、根据阴阳离子平衡原则 （1）据阴阳离子平衡原则，当低钠血症时阴离子中的HCO3也应相应下降，从而产生低钠性酸中毒。反之高钠，HCO3也应相应升高，产生高钠性碱中毒。 （2）当血氯升高时，要保持阴离子总数不变，HCO3相应下降，升高多少下降多少，产生高氯酸中毒，同理，低氯碱中毒。 ;6、确定有无AG增高，判断有否复合型酸碱失衡 当AG升高时，HCO3相应下降，产生高AG代酸。当HCO3下降是由Cl和AG两种原因升高引起者为高氯合并高AG代酸。在AG中，若有两种以上引起的代酸成为高AG加高AG复合代酸。 AG=Na-Cl-HCO3正常值16mmol/L（临床上大於16mmol/L诊断AG升高） 根据AG与HCO3-二者综合分析判断有否复合型酸碱失衡。;例1 pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE=+8mmol/L 先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒 BE和PCO2的变量关系:同向(单纯或复合) pH的倾向性: 代偿的速率和幅度:;例2 pH=7.40 pH=7.40 PaCO2=51mmHg