第三单元 L2椎体爆裂性骨折.docVIP

入 院 记 录 姓名：金屹 工作单位：检验员 性别： 男 家庭地址：浦东和庆怀庆中路57弄7号 年龄：32岁 入院日期： 2006-07-24 婚否：已婚 病史采集日期：2006-07-24 籍贯：上海宝山 病史记录日期：2006-07-24 民族：汉族 病情陈述者：患者本人 主诉:摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。 现病史: 患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。当时无昏迷，无恶心、呕吐等。后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。 过去史:96年因饮酒急性胃出血史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认心脏病、糖尿病及先天性疾病等病史。 个人史:出生成长于原籍，未到疫区，无血吸虫病疫水接触史，无特殊不良嗜好，已婚，配偶体健 家族史:否认有家族遗传性疾病。 体格检查 体温：37.7℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg 发育正常, 营养良好，神志清楚, 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头部毛发分布均匀、黑色。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻