碘盐监测表格.docxVIP

表1 乡级和村级碘盐监测抽样登记表（碘盐随机抽样监测专用）省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）监测地区类别：?非高碘县?县辖区均为高碘乡?县辖区有部分高碘乡监测地区所辖乡（镇、街道办事处）数：? 9个以上? 6－9个? 5个或以下地理方位被抽取乡（镇、街道办事处）名称被抽取村（居委会）名称东西南北中填表说明：1．此表为市（州、地）级疾病预防控制（地方病防治）机构抽样登记表。2．由市（州、地）级疾病预防控制（地方病防治）机构填写后，一式三份，一份通知县级疾病预防控制机构，一份报送省级疾病预防控制中心，一份存档。抽样人：审核人：抽样单位（盖章）：日期：年月日表2 居民户现场采样记录表 （碘盐随机抽样监测专用）省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）乡（镇、街道办事处）村（居委会）村（居委会）类型：?非高碘村（居委会）、?高碘村（居委会）该村（居委会）居民户抽样数量：? 8户? 15户随机号户主姓名家庭住址联系电话食盐种类现场半定量检测碘盐非碘盐备注填表说明：1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写。2．本表用于现场居民户抽样及监测记录，由县级监测实施单位存档保存。3．家庭住址：城镇填写门牌号，乡村填写方位，如村东、村西等。4．食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，粗粒盐填3，其它填4（注明）。5．现场半定量检测：碘盐填1，非碘盐填2。采样人：，单位：，采样日期：年月日表3 乡级和村级抽样登记表 （碘盐重点抽样监测专用）省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）地理方位被抽取乡（镇、街道办事处）名称抽检村（居委会）名称抽检村（居委会）类别片区1片区2片区3片区4片区5填表说明：1．本表为地市级疾病预防控制（地方病防治）机构抽样记录表。2．由地市级疾病预防控制（地方病防治）机构填写后，一式三份，一份通知县级疾病预防控制中心，一份报送省级疾病预防控制中心，一份存档。3．抽检村（居委会）类别：原盐产区填1，碘盐供销网络不健全地区填2，工业盐冲销地区填3，边远地区填4，贫困地区填5，其它（请注明）填6。如果被选取的地区存在两种以上类别，如既是原盐产区又是贫困地区，则填写1+5。抽样人：审核人：抽样单位（盖章）：日期：年月日表4 居民户现场采样记录表 （碘盐重点抽样监测专用）省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）乡（镇、街道办事处）村（居委会）村（居委会）类型：?原盐产区、?碘盐供销网络不健全地区、?工业盐冲销地区，?边远地区、?贫困地区、?其它，请注明随机号户主姓名家庭住址联系电话食盐种类食盐半定量检测碘盐非碘盐备注填表说明：1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写。2．本表用于居民户现场抽样及监测记录，由县级疾病预防控制中心留存。3．家庭住址：城镇填写门牌号；乡村填写方位，如村东、村西等。4．食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，粗粒盐填3，其它填4（注明）。5．食盐半定量检测：碘盐填1，非碘盐填2。采样人：，单位：，采样日期：年月日表5 碘盐监测实验室检测记录表检测地点：县（市、区、旗）实验室检测方法：样品原编号实验室检测编号监测户姓名样品来源食盐种类测定结果（mg/kg）备注乡（镇、街道）村（居委会）……………………填表说明：1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构实验室填写，一式两份，一份报送本单位碘盐监测主管部门，一份实验室留存。2．本表用于实验室检测记录、数据库录入及县级监测部门存档保存。3．食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，粗粒盐填3，其它填4(注明)。4．备注：仅川盐和其它强化食用盐填写，碘盐填1，非碘盐填2。检测人：负责人：检测单位（盖章）：检测日期：年月日表6 碘缺乏病高危地区疑似地方性克汀病调查登记表省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）乡（镇、街道办事处）村(居委会)村民小组村（居委会）人口数人；村所在乡（镇、街道办事处）的人口数人。编号姓名性别出生日期民族家长姓名甲肿傻笑聋哑肢体痉挛矮小瘫痪步态姿态异常眼距宽斜视塌鼻梁粘肿是否上学其它补碘措施种类时间填表说明：1．民族：汉族填1，藏族填2，维吾尔族填3，回族填4，其他民族填5。2．甲肿：填 “0度，Ⅰ度，Ⅱ度”；其它指标：如果阳性“√”，阴性“×”。3．据实填写其它补碘措施的名称、种类、时间等。填表人：，审核者：，调查单位：，填表日期：年月日表7 碘缺乏病高危地区8－10岁儿童监测记录表监测地点：省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）乡（镇、街道办事处）小学编号姓名性别年龄B超甲状腺（mm）尿碘（μg/L）投服碘油情况左宽右宽左长左厚右长右厚填表说明：投服碘油情况填写近1年内是否服用过碘油丸。填表人：，审核者：，监测单位盖章：，调查日期：年月日