第四次卫生服务家庭健康询问调查问卷.docVIP

第四次国家卫生服务调查 家庭健康询问调查问卷 中华人民共和国卫生部 2008年6月 调查员入户致词： 您好！我们是第四次国家卫生服务调查的调查员，这次调查由卫生部统一组织，国家统计局批准的家庭健康询问调查，主要是了解居民健康状况，为国家制定卫生政策提供信息，希望得到您的配合。所调查的内容仅用于相关的分析，我们将按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您和您家人回答的问题加以保密。希望您能够如实回答下面的问题，非常感谢您的合作！  本调查属于私人家庭的单项调查 表 号： 国 卫 调 1 表 资料，非经本人同意不得泄漏 制表机关： 卫 生 部 《统计法》第三章十四条 批准机关： 国 家 统 计 局 批准文号: 国统制(2008) 18 号 家庭健康询问调查表首页 户主姓名____________ 电话号码 家庭地址：_ _______县（市/区）_________乡镇（街道） _________村（居委会） ___________________________（详细地址） 县（市或区）行政区划代码□□□□□□ 乡镇（街道）编码□ 村（居委会）编码□ 住户编码□□ 调查完毕后，填写下表（结果填在右侧空格中） 半年内常住人口数（人） 其中：15-49岁已婚育龄妇女数（人） 5岁以下儿童数（人） 60岁以上老年人口数（人） 调查前两周内患病伤人数（人） 调查前12个月内出院人数（人） （农村地区）外出务工及随行的家庭成员数（人） 该住户是： ⑴第一次抽中户 ⑵替补调查户 调查完成日期 2008年 月 日 调查员签名 核实日期 2008年 月 日 调查指导员签名 表1. 家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人回答 序号 问题及选项 回答 1 您家共有几口人（人）？（包括? 6 您家有几台电视机（台）？ 7 您家电话拥有情况： ⑴固定电话 ⑵移动电话 ⑶二者均有 ⑷二者均无 8 您家饮用水类型： ⑴自来水 ⑵手压机井水 雨水收集完整下水道水冲式 粪尿分集式 三联沼气双瓮漏斗式三格化粪池其他 10 离您家最近的医疗单位有多远？ ⑴不足1公里⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里以上 序号 问题及选项 回答 12 您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入） 13 您家前一年生活消费性支出共为多少（元）？ 14 其中： 食品支出多少（元）？ 15 衣着及日用品支出多少（元）？ 16 交通、通讯支出多少（元）？ 17 住房、水电及燃料支出多少（元）？ 18 教育支出多少（元）？ 19 文化及娱乐支出多少（元）？ 20 药品、医疗服务及用品支出多少（元）？ 21 其它支出多少（元）？ 22 在外就学子女的费用（元）？ 23 去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少（元）？（没有填0） 24 您家是否被确定为政府的医疗救助对象? ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 25 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ ⑴贫困户 ⑵低保户 ⑶两者都是 ⑷都不是 26 若是，您认为导致经济困难的最主要原因是什么？ ⑴劳动力少 自然条件差或灾害因损伤人为因素 表2. 家庭成员健康询问调查表 被调查成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 01 02 03 04 05 06 A. 个人基本情况 1 成员姓名： （01填写户主的姓名） 2 与户主关系： ⑴户主 ⑵配偶 子女 孙子女 父母 祖父母 兄弟姐妹 3 下列调查问题由谁回答（调查员填写）： ⑴自己回答 ⑵由他人代答　 4 他人代答的原因： ⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人头脑不清 ⑷本人不愿意回答 ⑸其它 5 性别： ⑴男 ⑵女 汉族 10 文化程度： ⑴没上过学 ⑵小学初中高中技校中专大专大学及以上 农