门诊病历与书写规范及常见错误 .ppt

门（急）诊病历书写要求 门（急）诊病历内容 门（急）诊病历内容 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录） 初诊病历内容包括： 就诊时间、科别 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果、诊断及治疗意见 等。 门（急）诊病历内容 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录） 复诊病历内容包括： 就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 辅助检查结果 诊断、治疗处理意见 医师签名等。 门（急）诊病历内容 三、书写时限 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。 急诊病历记录。 门诊病历格式（初诊记录）： 年　　月　　日　　科别： 姓名：　　性别：　年龄：　职业： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查： 门诊病历格式（初诊记录）： 诊断： 中医诊断：（疾病诊断） 　　 　　　　（证候诊断） 西医诊断： 治疗： （１） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （２） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 门诊病历格式（初诊记录）： （３） 进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 　　　　　　　　　　　　　　　　　 医师签名：ＸＸＸ 门诊病历格式（复诊记录）： 复诊记录: 年 月 日 科别 主诉： 病史：（前次诊疗后的病情变化） 体格检查： 辅助检查： 诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断） 门诊病历格式（复诊记录）： 诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更 正诊断。） 中医诊断：（疾病诊断） 　　　　　　 （证候诊断） 西医诊断： 治疗： 门诊病历格式（复诊记录）： 治疗： （１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （３）进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 　　　　　　　　　　　　　　　　　 医师签名：ＸＸＸ 门诊病历存在问题及对策 主要问题是：“缺”、“漏”、“简” 缺——主诉 病程 体格检查 必要的辅助检查 诊断 门诊病历存在问题及对策 漏——病史（重要的阳性或阴性症状） 既往史 体检（主要脏器） 首页填写 医师签名 门诊病历存在问题及对策 简 ——病史过于简单 诊断不确切 用药明显不合理 书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字 门诊病历存在问题及对策 一、门诊病案书写的重要性 反映医院管理质量和管理水平 医、教、研、防的宝贵原始资料 是具有法律效力的医疗文书 门诊病历存在问题及对策 二、门诊病案书写必须规范化 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。 门诊病历存在问题及对策 三、加强监督管理 综合管理（自查、院查） 健全监督机制 定期检查 奖惩挂钩 * * 一、门诊病历首页（门诊手册封面） 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。