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护理查房 普外科:时青 门静脉高压脾功能亢进肝硬化（代偿期) 查房目的 了解肝脏疾病、门静脉高压、脾脏、食道胃底静脉曲张、病理、生理、临床表现、护理问题、护理措施及并发症。如何做好并发症的观察和护理。 如何做好患者的健康教育。 通过本次查房提高我科重症患者整体护理质量。 查房程序 病史汇报 床旁查体病史汇报 疾病知识介绍健康教育 提出护理问题 讨论 患者一般资料 姓名：周长福 性别：男性 年龄：57岁 族别：汉族 住院号 ：428280 入院诊断：肝硬化（代偿期）、脾功能亢进、门静脉高压症、食道胃底静脉曲张 病史简介 患者周长福，64床，男性，57岁，汉族，个体，于2013年4月25日步入病室，以肝硬化（代偿期）、门静脉高压”收住我科。主诉：中上腹部疼痛不适一周，伴呕血黑便一次。（呕吐物为胃内容物量约500毫升伴有鲜红色血液）在和田地区人民医院给予止血、抑制胃酸分泌、降低门脉压力，输血对症治疗病情稳定出血停止无呕血及便血故来我院进一步治疗。 入院时见患者神志清，精神差，慢性病容，面色苍白，全身皮肤及巩膜无黄染、无恶心及呕吐，腹部膨隆，测腹围94厘米，双下肢无水肿，全身乏力。入科后遵医嘱给予一级护理，全流饮食，监测血压、脉搏、呼吸一日两次。完善相关辅助检查，诊断明确：肝硬化、门静脉高压（食道胃底静脉曲张），于4月29日给予行术前准备工作，备红细胞压积4U。4月30晨给予留置胃管、留置尿管。 于4月30日在气管插管全麻下行“喷门周围静脉结扎+脾切除+肠粘连松解术+肝取活检术”，于15时15 分返回病室，术后测血压120/72 ㎜Hg,患者神志清，精神差，无恶心及呕吐,胃肠减压管固定通畅引出黄色胃内容50毫升，切口处敷料包扎好，无外渗,腹带包扎，疼痛可忍。脾窝引流管固定通畅引出血性液20毫升，留置尿管固定通畅引出黄色尿液400毫升。术后遵医嘱给予一级护理，禁食水，胃肠减压、鼻导管吸氧2升∕分、心电监护、血氧饱和度监测。抗炎止血药物治疗。 病史简介 于5月1日测体温37.8℃脉搏84次∕分呼吸21次∕分血压119 ∕70 ㎜Hg。患者无恶心及呕吐无腹胀，切口敷料包扎干燥固定好，腹软，测腹围92厘米，腹腔引流管固定通畅引出淡血性液100，毫升遵医嘱给予停心电监护、血氧饱和度监测。19：25测体温38.5℃通知值班医生遵医嘱给予冰袋物理降温于；20：00测体温38.1℃；于22：40测体温38.5℃通知值班医生，22：50遵医嘱给予柴胡注射液4毫升、复方氨林巴比妥注射液2毫升肌注，23：20测体温38.1℃。 5月3日患者精神好，无恶心及呕吐，胃肠减压管固定通畅引出黄色液50毫升，无腹胀，有排气无排便，腹软，测腹围91厘米，腹腔引流管固定通畅引出血性液10毫升，遵医嘱给予停鼻导管吸氧2L∕分、胃肠减压，拔管顺利，拔管后患者无腹胀腹痛不适症状。 5月4日患者今日为术后第4日，精神好，无恶心及呕吐、切口处敷料包扎好，无外渗，腹带包扎好，疼痛可忍、无腹胀有排气、腹腔引流管固定通畅引出淡血性液1200毫升，排黄色稀便200毫升，腹软，测腹围90厘米，给予抗炎保护胃黏膜、保肝、白蛋白、脂肪乳注射液静点。 查体 测体温：36.8 ℃脉搏：88 次∕分、呼吸：22 次∕分 、血压：105∕70 ㎜Hg；患者神志清，精神好，全身皮肤及巩膜无黄染，未见出血点，皮肤温湿度正常，弹性好，未见水肿，胸廓正常，胸骨无压痛。 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：无胸膜摩察感 。 叩诊：呈清音。 听诊：呼吸规整、正常呼吸音。心率88次/分，心律齐。 腹部：腹部平坦、腹软、腹式呼吸正常，腹部切口敷料干燥固定好，给予腹带包扎腹腔引流管固定通畅引出淡血性液20毫升术，给予测腹围90厘米。 既往史、过敏史 平素健康状况一般，患者否认疾病史、否认结核﹑有丙肝病史10年，预防接种史不详,否认药物、食物过敏史,有输血史、否认外伤、中毒史、及手术史，否认性病史。 辅助检查 血型：A型 RH血型鉴定：阳性 血常规：WBC：2.56×10/L RBC：2.84×10/L PT ：14.8sec PLT：44× 10/L HGB：90g/L AFP：2.45ng/mL 心脏彩超 25∕4检查提示：左室顺应性降低，左心、右心系统及心脏大小正常。 B超检查提示：27∕4检查提示：肝硬化；胆囊壁增厚（胆囊大小43×24mm、增厚6mm、胆总管5mm）；脾大（58mm，斜径179mm，被膜光滑）；腹腔积液（门静脉12mm）。 心电图检查提示：窦性心律、正常心电图。 CT检查提示：肝硬化、腹水、脾肿大。 肺通气功能检查提示：正常。 内窥镜检查：1、食道静脉曲张2、胃底静脉曲张3、胃