1b期nscl的共识与争议.docVIP

医学不是万能的。我们不是神仙，我们只是一个医者。就像特鲁多医生的名言：“有时，去治愈，常常，去帮助，总是，去安慰”。医生就是这样，周而复始地度过我们的每一天。 IB期NSCLC辅助化疗的争议和共识 ? ? ? ? ? ? ?北京307医院 郭万峰 刘晓晴 ? 研究历史和争议 辅助化疗不能获益? 2004年? 国际肺癌辅助化疗（IALT）研究是迄今为止最大规模的有关NSCLC辅助化疗的随机对照研究，该研究共入组1867例Ⅰ~Ⅲ期NSCLC完全切除术后患者, 其中化疗组和对照组ⅠB期患者分别有237例（25.4%）和261例（27.9%）。研究认为，NSCLC患者完全切除术后接受含铂方案化疗的5年生存率较对照组提高4%（44.5%对40.4%，P＜0.03），但ⅠB期患者并无获益。? ? 2005年? JBR.10研究共入组482例患者，其中ⅠB期占45%。结果显示，与对照组相比，辅助化疗组5年生存率提高15%（69%对54%，P=0.03），对于ⅠB期肿瘤直径＜4 cm的患者，化疗并无获益，但ⅠB期肿瘤直径≥4 cm者有从顺铂+长春瑞滨辅助化疗中获益的趋势（HR=1.73，P=0.133）。? ANITA研究共入组840例患者，其中ⅠB期患者301例（36%），结果显示辅助化疗组5年生存率较对照组提高9%（HR=0.79，P=0.013），但只有N1期和N2期患者从化疗中获益，ⅠB期NSCLC患者并未从辅助化疗中获益。? CALGB9633研究是专门针对ⅠB期NSCLC患者辅助化疗的临床试验，共入组344例患者，随机分为术后化疗组和单纯手术组，术后化疗组采用紫杉醇联合卡铂[曲线下面积（AUC）= 6）]方案。结果显示，辅助化疗组3年总生存（OS）率（79%对70%，P=0.045）和4年OS率（71%对59%，P=0.035）均显著提高，但两组5 年OS率的结果却为阴性（59%对57%，P=0.375），中位生存时间分别为95个月和78个月（P=0.10），该结果使ⅠB期NSCLC辅助化疗的作用再次成为不确定。? ? 2008年? 皮尼翁（Pignon）等对ALPI、BLT、IALT、JBR.10及ANITA几项有关肺癌顺铂辅助化疗的临床研究进行了荟萃分析（LACE），共有4584例患者入选，化疗组OS显著改善（HR=0.89，P=0.005），死亡风险降低了11%，患者5年生存获益提高了（5.3±1.6）%。但分析认为，辅助化疗并不能使ⅠB期NSCLC获益（表1）。 ? ? ?? ? 2011年? 今年，美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报告了CALGB9633研究随访8年的OS结果，依然为阴性，但化疗组OS有延长趋势（HR=0.82），化疗组和单纯手术组肿瘤直径≥4 cm的患者8年OS率分别为54%和 44%（P=0.087），但肿瘤直径＜4 cm者不能从辅助化疗中获益，对于肿瘤直径＞7 cm的患者（43例），辅助化疗组OS获益显著，中位生存期延长了2.5年。该研究强烈提示，肿瘤直径≥4 cm的患者能从辅助化疗中获益，直径＞7 cm者获益更为显著。该研究是唯一一项对比含卡铂方案的辅助化疗与单纯手术的研究，研究证实含卡铂方案可选择性用于NSCLC术后，毒性较含顺铂方案更小。? 肺癌是全球范围内肿瘤最主要的死因之一，手术是早期可切除非小细胞肺癌（NSCLC） 患者的唯一治愈手段。目前，患者术后总体5年生存率约为40%，而辅助化疗也仅能使4%~15%的患者获益，美国国立综合癌症网络（NCCN）的指南推荐Ⅱ~ⅢA 期NSCLC患者接受辅助化疗。而对于ⅠB期NSCLC患者，是否进行辅助化疗仍一直存在争议。? ? ⅠB期NSCLC的定义? 1973年，基于美国M.D.安德森（Anderson）癌症中心2155例肺癌患者的数据首次制定了肺癌TNM分期系统，该分期系统30年间进行了五次修订，2009年公布了第七版肺癌分期系统。在肺癌的新分期系统中，ⅠB期为T2aN0M0（图1），至少符合下述条件之一：① 肿瘤直径＞3 cm但≤5 cm；②肿瘤扩散至主支气管，距隆突（气管与支气管交汇处）2 cm以上；③肿瘤扩散至肺表面的脏层胸膜；④肺不张或阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺。新分期对辅助化疗产生了一些影响，许多既往ⅠB期的患者变成了ⅡA期，而ⅡA期患者被推荐接受辅助化疗。 ? ? ? ? ?? 辅助化疗可获益? 日本一项有关NSCLC患者辅助复方替加氟（UFT）化疗的荟萃分析共包含9项临床试验，入选2003例患者，其中T1期和T2期患者分别为1308例（65.3%）和674例（33.6%），中位随访6.44年后结果显示，与单纯手术组比较，辅助化疗组5年生存率提高了4.3%（81.5%对77.2%，P=0.11），7年生存率提高了7%（76.5%