1腹部刀刺伤2大网膜撕裂伤3胃前壁浆膜层裂伤4小肠浆膜层裂伤.docVIP

入 院 记 录 姓名：卢拥军 性别：男性 年龄：34岁 婚否：已婚 籍贯：河南漯河 民族：汉族 职务：职工 军兵种：地方 地址：新疆库车县印刷厂 工作单位：新疆库车县印刷厂 入院日期：2008/01/21 23：22 病史采集日期：2008/01/21 23：50 病史记录日期：2008/01/21 病情陈述者：本人（可靠） 主诉：腹部刀伤致局部疼痛伴出血1小时。 现病史：患者述于21日22时30分左右被他人用一尖刀刺伤腹部，患者当即感腹部疼痛，呈持续性锐痛，并见伤口持续性出血（具体出血量不详），见伤口有黄色组织鼓出。为求诊治患者急来我院，来院过程中伤口仍有出血。门诊经检查后以 “腹部刀刺伤”收入我科。病程中无阵发性咳嗽、咳血，无紫绀、烦躁不安、窒息、意识障碍，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大、小便未排。 过去史：平素体健，否认外伤、手术、输血史。否认有药物过敏史。预防接种史不详。系统回顾：偶有头昏，无头痛、意识障碍史，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史，无乏力、夜间盗汗史，无胸闷、心悸、心绞痛史，无腹痛、腹泻、呕吐、便血史，无尿频、尿急、尿痛史，无多饮多尿史，无关节肿痛、四肢畸形史，无鼻衄、皮下瘀斑史。 个人史：生长于本地区，无外地长期居住史，无疫水接触史。无不良生活习惯，无不良特殊嗜好。已婚，爱人及孩子体健。 家族史：否认家族成员中有遗传病及相似病史。 体格检查: 体温：36.6℃ 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:14/9Kpa 发育正常，营养中等，神志清，自动体位，问答切题，查体合作。全身皮肤未见黄染，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅端正，发黑，头皮未见红肿疤痕及压痛。双眼睑未见浮肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射及辐辏反射正常，视力正常。双侧耳廓无畸形、无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，粗试听力正常。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，无苍白，口腔粘膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中，齿龈无充血肿胀。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动平稳一致。胸壁无压痛，语颤相等，未触及胸膜摩擦感。双侧肺部叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部见专科情况。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢未见红肿畸形及功能障碍。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，于平行脐右侧1cm处可见一3cm左右外高内低斜行伤口，伤口边缘整齐，伤口内可见大网膜，伤口持续性少量出血，伤口周围轻度隆起，可见皮下轻度淤紫。伤口周围触痛明显，未触及明显波动感。由于患者疼痛原因未予探查伤口深度，牵拉大网膜时见伤口内出血量增加。腹部其他部位无压痛、反跳痛。肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，腹部未触及包块。肝浊音界正常，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音2-3次/分。 辅助检查：血常规未见明显异常 最后诊断： 初步诊断： 1.腹部刀刺伤 腹部刀刺伤 2.大网膜撕裂伤 3.胃前壁浆膜层裂伤 4.小肠浆膜层裂伤 2008/1/21 医生： 首 次 病 程 记 录 2008/1/22 00：10 患者卢拥军，男性，34岁，已婚，汉族，现系新疆库车县印刷厂职工，因“腹部刀伤致局部疼痛伴出血1小时。”入院。患者述于21日22时30分左右被他人用一尖刀刺伤腹部，患者当即感腹部疼痛，呈持续性锐痛，并见伤口持续性出血（具体出血量不详），见伤口有黄色组织鼓出。为求诊治患者急来我院，来院过程中伤口仍有出血。门诊经检查后以 “腹部刀刺伤”收入我科。病程中无阵发性咳嗽、咳血，无紫绀、烦躁不安、窒息、意识障碍，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大、小便未排。查体：体温：36.6℃ 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:14/9Kpa，神志清楚，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、皮下结节及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部见专科检查。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，关节无红肿热痛功能障碍。生理反射正常存在，病理反射未引出。 诊断依据： 1.患者男性，34岁，汉族