中医单病种-支气管扩张伴咯血.docVIP

支气管扩张伴咯血 1 概述 支气管扩张是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。多起病于儿童及青年时麻疹、百日咳后的支气管炎，迁延不愈的支气管肺炎等。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复略血。随着人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的临床应用，已使本病的发病率大为减少。支气管扩张伴咯血属于祖国医学“咳血”的范畴。 2 西医诊断 (1)病因 支气管扩张发生的病因较多，包括支气管肺部感染和支气管阻塞两大类，两者之间存在相互影响，最终导致支气管管壁结构破坏而发生支气管扩张。 (2)病史 多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升；咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致，有些病者因反复咯血，平时无咳嗽、脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张”。 慢性重症支气管扩张的肺功能严重障碍时，劳动力明显减退，稍活动即有气急、紫绀、伴有杵状指(趾)。 (3)体格检查 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部较粗的湿啰音；结核引起的支气管扩张多见于肩胛间区，咳嗽时可闻及干湿啰音。 (4)辅助检查 X线检查，早期轻症患者胸部平片示一侧或两侧下肺纹理局部增多及增粗现象；典型的X线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。体层摄片还可发现不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。CT检查显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。 根据反复咳痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出诊断。支气管造影能确诊，并可明确支气管扩张的部位、性质和范围，以及病变严重的程度，对治疗尤其对于考虑外科手术指征和切除范围提供重要参考依据。通过纤维支气管镜检查，或作局部支气管造影，可以明确出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗，取得冲洗液作涂片革兰染色、细胞学检查，或细菌培养等，对诊断和治疗也有帮助。 3 辨证分型 (1)燥热伤肺证 喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥或有身热，舌红少津，苔薄黄，脉数。 (2)肝火犯肺证 咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦燥易怒，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。 (3)阴虚肺热证 咳嗽痰少，痰中带血或反复略血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌红，脉细数。 4 治疗方案 4.1治疗原则 支气管扩张的治疗主要是防治呼吸道的反复感染，其关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物的治疗，控制大咯血，治疗并发症，必要时手术治疗。 4.2西医治疗 4.2.1 保持呼吸道通畅 通过祛痰剂稀释脓痰，再经体位引流清除痰液，以减少继发感染和减轻全身中毒症状。 (1)祛痰剂：可服氯化铵0.3-0.6g，溴已新8-16mg等。亦可用溴已新8mg溶液雾化吸入，或生理盐水超声雾化吸入使痰液变稀，必要时可加用支气管舒张剂喷雾吸入，以缓解支气管痉挛，再作体位引流，以提高其疗效。 (2)体位引流：体位引流的作用有时较抗生素治疗尤为重要，使病肺处于高位，其引流支气管开口向下可使痰液顺体位引流至气管而咳出。根据病变部位采取不同体位引流，每日2-4次，每次15-30min。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量过多涌出发生窒息，亦应注意避免过分增加患者呼吸和循环生理负担而发生意外。 4.2.2控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人常用的有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。另外也有全身用药配合局部给药的报道，可提高抗菌效果，可用庆大霉素于体位引流后雾化吸入，每日2—3次；经纤支镜局部灌洗后，注入抗生素也有显著疗效。 4.2.3手术治疗 反复呼吸道急性感染或(和)大咯血患者，其病变范围不超过两叶肺，尤以局部性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，年龄40岁以下，全身情况良好，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。若病变很少，且症状不明显，或病变较