临床观察表之一.docVIP

冠心病患者平板运动试验与中医证型的相关性分析 临床病例记录表 患者姓名： 研究单位： 研究者姓名： 填写说明 经临床检查筛选合格病例填写此表格。 本观察表填写务必清晰，准确，任何数据禁止擦除和涂抹，错误之处需要纠正时先用斜线将错误内容划去，并在其旁边书写正确内容，并签署修改者姓名和时间，必要时说明理由。 如： 24 35 张小明 2011.05.06 表中凡有“□”的选项，请在符合的条目上划“√”。 实验室的检查报告、化验单，均应贴在相应表格后的粘贴页上。 流程图 进程 前期准备 收集病例及填写表格期 统计评价期 时间：（天） 00 40 120 文献检索以及综述写作 √ 制观察表格 √ 收集病人信息 √ 纳入/排除标准 √ 数据录入 √ 复印相关检查结果并粘贴 √ 对比分析 先用单因素Logistic回归分析筛选出与最后结局有关的，即P值＜0.05的有统计学意义的，然后进行多因素Logistic回归分析，得到多因素Logistic回归方程，根据方程求得每个的概率预测值，再绘制ROC曲线，求得最适判别界值。 入选标准（以上任意一项回答为“否”时不能入组本研究） 是 否 1 符合冠心病诊断标准 □有明确的陈旧性心梗病史 □有支架植入病史 □搭桥病史 □冠脉造影（结果提示至少一支冠状动脉狭窄且管腔狭窄大于等于50%）或者冠脉CTA提示管腔狭窄大于等于50% □核素检查诊断为冠心病心肌缺血者 □平板运动实验阳性 （以上几项三甲医院提供其中一项的结果即可作为诊断证据，将复印件附于粘 贴纸上） □ □ 2年龄在30岁到75岁之间 □ □ 3做平板运动试验并行冠脉造影术 □ □ 4做平板运动试验时间和冠状动脉造影时间差为90天 □ □ 5 资料齐全患者 □ □ 排除标准： 排除标准（以上任意一项回答为“是”时不能入组本研究） 是 否 1.排除冠心病之外的继发心绞痛（如心脏瓣膜病、贫血等）；其他器质性心脏病 如风心病、心肌病（扩張、肥厚）先心病；COPD患者 □ □ 2. 合并肝、肾、造血系统等严重疾病 □ □ 3. 精神病患者 4. 合并电解质紊乱 入选日期： 年 月 日 观察医生签字： 年 月 日 患者基本信息： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 联系地址： 电话： 学历： 婚姻状况： 工作性质： □脑力劳动 □体力劳动 □其他：（请指明： ） 冠心病现病史： 冠心病病程 年 月 西医诊断： 1.冠心病 □心绞痛（□稳定、□不稳定） □陈旧性心梗 □支架植入 □搭桥术 □冠脉造影阳性 冠状动管腔狭窄大于等于50% □左主干 □前降支 □回旋支 □右冠脉 □冠脉CTA 冠状动脉管腔狭窄大于等于50% □左主干 □前降支 □回旋支 □右冠脉 □核素检查冠心病心肌缺血 □平板运动实验阳性 合并病：□高血压 □糖尿病 □脑梗死 □其他： 心绞痛严重程度分级： □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 观察医生签字： 年 月 日 中医诊断 主要症状 舌脉 中医诊断 既往史： □ 高血压： 年 分级分危：□ 1级 □2级 □3级 □ 低危 □中危 □高危 □极高危 □糖尿病 年 □ 1型 □2型 合并症： □血脂代谢异常 年 □ 高胆固醇型 □ 高三油血脂型 □ 低高密度脂蛋白型 □ 混合