冠心病心绞痛高血脂.docxVIP

叶城县人民医院住 院 病 历姓名 H麦麦提·吐迪 籍 贯 叶城县性别 男 工作单位 无年龄 63岁 住 址 新疆叶城县乌夏巴什镇亚吾斯村1婚姻 已婚 入院日期 2013年01月07日 13时32分 民族 维吾尔族 记录日期 2013年01月07日 17时00分 职业 农民 病史叙述者 患者本人(可靠)以下病历真实准确患者∕家属签名： 与患者的关系主 诉 阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。现病史 患者自诉于入院2年前，多于劳动或情绪激动后出现阵发性胸痛、胸闷，每次持续约5分钟左右，卧床休息后上述症状可缓解，患者未予重视，未行进一步诊断治疗，1年前，无明显诱因患者上述症状加重，在我院就诊，行相关检查后诊断为冠心病，给予活血、抗血小板聚集等治疗，症状明显缓解出院，此次入院2天前，患者再次因劳累后而上述症状发作，故今到我院就诊，门诊以冠心病收住本科，病程中，患者神志清，精神差，无发热，无晕厥、黑矇，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无剧烈心前区疼痛，无腹痛、腹泻，大小便正常，饮食可，夜眠差。既往史 平素健康状况 一般。 传染病史无肝炎、肺炎及结核等病史。 预防接种史 无。 药物过敏史 无青霉素、链霉素及磺胺药过敏史。 手术史无手术史，无输血史。 外伤史无外伤史。系统回顾 系统回顾无特殊。个人史生于本地，未到外地久居，无烟酒嗜好。婚姻史22岁结婚，配偶健康，性生活正常。月经及生育史 无家族史否认有家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 生命征: T:36.6℃ P:58.次/分 R:18.次/分 Bp:110/60mmHg 身高167.厘米 体重78.Kg一般状况: 发育正常，营养中等，自主体位，意识清晰，查体合作。皮肤黏膜: 无水肿、黄染及蜘蛛痣，无皮疹、皮下结节、出血点及淤斑。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部 头颅: 大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，头皮无疤痕，毛发分布均匀。 眼: 眉毛无脱落，两眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射和调光反射存在。 耳: 两耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻: 外鼻无畸形，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大。 咽喉: 咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 口腔: 口唇轻度紫绀，牙龈无出血及溢脓，舌苔薄白，颊粘膜无出血点，牙列整齐，无龋齿，缺齿。颈部:对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部:胸廓对称，无畸形，两侧乳房无异常。肺视诊:两肺呼吸动度相等，节律规整。肺触诊:胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。肺叩诊:两肺呈清音，肺下界正常。肺听诊:双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心视诊:心前区无隆起，心尖搏动无弥散,位于左侧第五肋间锁骨中线内。心触诊:心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。心叩诊:心浊音界正常，详见表示。心听诊:心率58次/分，律齐，心音响度正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。A2P2。 右(cm) | 肋间 | 左(cm) 2. | Ⅱ | 2. 2. | Ⅲ | 4. 3. | Ⅳ | 6. . | Ⅴ | 7. 左锁骨中线距前正中线 cm周围血管: 动脉硬度及弯曲度无异常，无血管杂音，无毛细血管搏动及动脉枪击音。腹部视诊: 平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹部触诊: 柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊: 呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。腹部听诊: 肠鸣音正常，未听到血管杂音及震水音。生殖器:未查肛门直肠: 未查脊柱四肢: 无畸形，关节活动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。神经系统: 生理反射存在，病理反射（-）。辅助检查结果实验室检查暂缺功能检查入院后急查心电图示：窦性心律，右偏电轴，异常心电图。特殊检查暂缺病 历 摘 要 患者男性，63岁，维族。阵发性胸痛、胸闷2年，加重2天。患者自诉于入院2年前，多于劳动或情绪激动后出现阵发性胸痛、胸闷，每次持续约5分钟左右，卧床休息后上述症状可缓解，患者未予重视，未行进一步诊断治疗，1年前，无明显诱因患者上述症状加重，在我院就诊，行相关检查后诊断为冠心病，给予活血、抗血小板聚集等治疗，症状明显缓解出院，此次入院2天前，患者再次因劳累后而上述症状