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第三十六章︰厕所、失禁及其它与厕所有关的疾病 Professor PETTER LIM HUAT CHYE, Singapore 概论 失禁的成因很多。本章探讨男女不能控制膀胱的原因。会着眼于不同国家中 厕所设施的质素差异，对防止尿路感染方面的影响，亦会检视鼓励正确有效使用 厕所，以及探究普罗大众设计的发明，如何帮助患者在工作或家居可方便如厕， 以有效地减少很多患者的漏尿或意外情况。 本章会进一步展示科技与创意所带来的，简单的低科技或复染的高科技的厕 所类型，在正常或伤残的人士中，帮助膀胱控制及改善生活质量。 常识 贮存及排泄尿液涉及盆腔内神经供应及膀胱肌肉系统之间的复染互动。此外 尿控亦有頼平滑及横纹括约肌、表皮、筋膜及韧带的正常功能。失禁可由瘘管造 成。瘘管的成因，在发达国家主要是手术或癌症，而在发展中国家则主要归咎于 生产创伤。暂时的失禁成因包括谵妄(delirium) 、感染、萎缩性阴道炎、药物(如 利尿药) 、精神状况、过量饮水、因骨关节炎(osteoarthritis)或其他骨骼关节毛病 引致行动不便以及粪便嵌塞(impaction of stool)引致便秘等。 其它失禁的成因包括膀胱肌肉及括约肌的不正常。前者最常见的是膀胱活动 亢进(overactive bladder) 。其成因仍不大清楚。在膀胱神经供应病变或受创时，膀 胱肌肉因抑制性神经讯号受阻而有不穏定 (instablity) 的状态。因此，脊髓损伤、 多发性硬化症(multiple sclerosis) 、脑卒中(stroke) 、帕金森症以及瘤肿，都可引 致膀胱活动亢进。在矫正应力性失禁术后有 10-20%患者会有膀胱活动亢进。刺 激性情况如膀胱原位癌(cancer-in-situ) ，可造成年老女性紧迫性失禁(urge incontinence) 。 另一方面，膀胱活动不足(underactive bladder) ，可引致溢流性失禁(overflow incontinence) ，表现为应力性漏尿，间歇滴尿以及尿频。溢流性失禁亦可由慢性 尿路感染或膀胱过度膨胀，损害膀胱壁的牵张感应器(stretch receptor) ，以及糖尿 破坏神经等造成。很多药物，诸如抗胆碱药(anti-cholinergic) 、吩噻嗪 (phenothiazine) 、抗抑郁药(anti-depressant) 、麻醉药(narcotics) 、钙信道抗拮药 (calcium channel block)、抗组织胺药(antihistamine)等亦可达致同样后果。在根治 性盆腔癌症术后膀胱活动不足十分常见。 尿道梗阻在妇女非常罕见。在男性，梗阻则常由狭窄或良性前列性増生造成。 前者可引致尿道折曲，而两者都可造成排尿不清及失禁。 应力性失禁是指腹压増加，压力传致膀胱而不达尿道时的遗尿情况。这在盆 器脱垂膀胱尿道锐角消失时会发生。尿道的肌肉支托减弱，使走路、笑或跳跃时 发生漏尿。在妇女，引起这情况的原因通常是生产造成的阴道前壁损伤，或慢性 腹内压力増加，诸如在吸烟者，痴肥，慢性梗阻性肺病及工作需要提重时。生产 会损害盆底筋膜及韧带支托，亦会损害供应支托尿道下方的肛提肌的阴部神经。 随着年龄増加的转变，如絶经后雌激素减少导致支托尿道组织的减弱，及尿道表 皮变薄，使尿道容易渗漏，尿道神经受体亦可能被用来治血压的α-肾上腺素阻 断剂阻断而触发应力失禁。 固有括约肌功能不足发生在尿道癜痕或神经创伤， 诸如之前手术或放疗后 的转变，这亦可导致应力性失禁。尿道憩室(diverticulum)在女性可造成失禁，这 可与体位有关， 亦可表现为正常排尿后的滴沥(dribbling) 。 最后，尿道括约肌不穏定在女性可能造成像应力性失禁一般的间歇性漏尿， 例如在笑后漏尿。 在男性，梗阻性的前列腺会造成失禁。这可以是溢流性失禁或者是紧迫性 失禁。后者是前列腺增大形成膀胱功能亢进所致。 这情况需手术治疗。 如病者 不宜作手术，可考虑以收缩前列腺的药物帮助。可以药物舒缓膀胱功能亢进的 刺激性症状， 亦可用α-肾上腺素阻断剂作用于前列腺及膀胱颈， 以减少需要 使劲排尿及避免尿猪留。 失禁的诊断 诊断失禁的主要方法是填写排尿日记。医师会为患者作体检，尿流率测试， 膀胱扫描以及在困难的病例中作全面的