纵隔疾病胡坚-浙江大学.PPT

胸腺瘤 鉴别诊断 胸腺肥大（增生）：常无症状，CT像上呈梭形，肿块边缘较平直，X线胸片上多呈风帆状。 胸腺结节状增生：一般年龄较轻，可单侧或双侧，呈弥漫性增大，但外形仍保持三角形。 畸胎瘤：位置较胸腺瘤低，瘤内常有脂肪密度和骨骼样密度。 胸腺瘤 鉴别诊断 胸腺瘤术前活检是不可取的，因为这种创伤性检查可破坏肿瘤包膜的完整性，并且还可能影响包膜完整胸腺瘤的手术治疗效果。 不能手术或因患者意愿不愿手术患者可以进行穿刺，目的明确病理。 经皮细针穿刺活检（FNA）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别 前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植 胸腺瘤 鉴别诊断 与淋巴瘤鉴别诊断： 典型的胸腺瘤易明确诊断，但有些类型如B1型胸腺瘤与胸腺原发性非霍奇金淋巴瘤鉴别十分困难。临床上胸腺瘤多发生于成年男性，患者常无自觉症状，常伴重症肌无力等其他自身免疫性疾病。 胸腺淋巴瘤多数首发症状为不明原因的发热、消瘦，部分患者可有局部疼痛和浅表淋巴结肿大，影像学提示纵隔占位性病变，有明显分叶。 对放疗的反应：淋巴瘤和精原细胞瘤对放疗敏感，短期复查肿块可明显缩小。 胸腺瘤 治疗 胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法，胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，使外科医师有机会成功切除相对较晚期侵袭性胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。 胸腺瘤 治疗 常见的手术方式： 单纯胸腺瘤切除术。 胸腺及胸腺瘤切除术。 扩大胸腺及胸腺瘤切除术：即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至肺门的纵隔脂肪组织和异位胸腺。此对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率有重要意义。 复发或转移瘤局部切除术：对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除，若未能完全切除也可姑息切除后放疗。 胸腺瘤 治疗 胸腺瘤手术治疗： 手术能否完整切除肿瘤非常重要，完整切除者预后好于部分切除，部分切除好于活检。 胸腺瘤有完整包膜者手术切除多无困难，若侵犯 大血管如主动脉上腔静脉头臂静脉等亦应尽可能切除，争取较好的疗效。 胸腺瘤 治疗 胸腺瘤胸腔镜切除： 直径小于5cm 的非浸润性胸腺瘤可以经胸腔镜完成胸腺瘤和胸腺切除术；重症肌无力时的扩大胸腺切除术、纵隔脂肪清扫也可经胸腔镜完成。术后疗效满意。 侵袭性胸腺瘤或胸腺癌，因与心包、大血管关系多较密切，损伤后易致大出血，胸腔镜手术大多仅用于活检； 胸腺瘤 治疗 综合治疗： 以手术为主的综合治疗对恶性胸腺瘤预后有一定帮助，多数作者认为恶性胸腺瘤术后放疗可以减缓肿瘤发展，对姑息性切除和单纯探查病例，术中可放置银夹标记，以提高放射视野的准确度。 胸腺瘤 治疗 放射治疗： Ⅰ期患者术后不推荐放疗 Ⅱ期患者术后放疗的争论较多 对于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺瘤患者大多数研究结果表明术后辅助放疗能减少肿瘤局部复发率，延长生存期和提高生活质量。对于不能手术或局部晚期胸腺瘤患者（Masaoka分期的Ⅲ和Ⅳa期），放疗可使肿块缩小，从而可能获得手术机会。 提倡masaoka分期II期以上患者术后均应常规给予放射治疗。 胸腺瘤 治疗 化疗： 胸腺瘤对化疗相对较敏感，但化疗至今仍无统一方案，目前大多采用含顺铂的联合化疗方案，但各家报道的疗效差异很大。化疗可以作为Ⅲ、Ⅳ期患者术前及术后的辅助治疗，对于晚期不能手术或复发、转移的患者化疗可以作为姑息治疗。 化疗方案： III-IVb期胸腺瘤多采用以顺铂为基础的联合化疗，如多柔比星、顺铂、长春新碱及环磷酰胺结合的方案，总有效达率85%—91%。 胸腺瘤 治疗 胸腺瘤合并重症肌无力的治疗： 抗乙酰胆碱酯酶药物：溴比斯的明或溴新斯的明 皮质激素应用 免疫抑制：常用于抗胆碱酯酶药物治疗无效患者 血浆交换：血浆置换能迅速、明显缓解症状，但疗效持续时间短，多用于帮助脱离呼吸机或胸腺切除手术前的准备。 胸腺切除：胸腺切除术治疗重症肌无力的疗效已得到公认，文献报道其有效率可达80-90%左右。胸腺瘤合并重症肌无力一旦诊断，应予手术。 重症肌无力患者在临床和影像学没有发现胸腺瘤证据时，不能排除微小胸腺瘤的可能性，治疗宜行手术切除胸腺为首选。 6. 其他肿瘤 较为少见 一般有血管源性，脂肪组织性，结缔组织性，来自肌组织等间叶组织肿瘤 纵隔疾病（肿瘤）外科现状 外科手术适应症 纵隔疾病的活检 良性纵隔肿瘤的完整切除 微创技术发展迅速： 应用于活检，根治性肿瘤切 除，全胸腺切除+脂肪清扫等 开胸手术仍有进步空间： 常规开胸手术目前仍是纵膈肿瘤外科最基础的手术方式 在术式改进及理念创新等方面仍有进步的空间 恶性纵隔肿瘤的根治性手术 减瘤手术等 纵隔疾病（肿瘤）外科展望 通过多种手段提高纵隔肿瘤疗效： 多学科结合 联合放疗化疗等手段 微创技术进一步发展： 开放手术-胸腔