第二单元 踝 关 节 骨 折.docVIP

踝 关 节 骨 折 fracture of malleolus 【定义】 以局部肿胀严重，有瘀血斑，剧痛和压痛为主要表现的胫、腓骨下端和距骨组成的踝关节部的骨折。踝部骨折为最常见的关节内骨折。占全身骨折的3.83％。多见于青少年，治疗不当会并发创伤性关节炎。 本病属于中医“屈戌骨骨折”的范畴诊断标准 【诊断标准】 （一）外伤史 病人遭受扭转暴力可发生骨折，多数是运动时将踝关节扭伤而发生，也可由车祸、高处下坠等暴力所引起。 (二)症状 踝部疼痛，踝关节活动受限，不能站立和行走。少部分单纯内外踝骨折患者活动受限不明显尚能站立。 （三）体征 1．畸形：患踝可有部分内、外翻畸形。 2．压痛和叩击痛：可在内、外踝、联合韧带处有压痛，部分可及骨檫感。 3．肿胀：踝部通常肿胀明显并部分伴有异常活动。 4．功能障碍：患者骨折后通常不能下地行走。 5．抽屉试验：可阳性。 （四）辅助检查 1．X线：摄踝关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况。部分患者受 伤后X线检查可呈阴性。 2．CT或MRI：若根据患者外伤史、症状、体征怀疑为踝骨骨折，但X线检查未见 骨折线，可行CT或RMI检查，以明确诊断。 【辩证分型】 （一）中医分型 1．早期：踝部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉涩， 舌下络脉青紫。 2．中期：踝部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀缓解，活动仍有受限，舌质淡红， 苔薄白，脉弦细。 3、后期：踝部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但未能负重行走，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。 （二）西医分型 1．按解剖部位分单踝双踝三踝骨折 2．Lauge-hansen分类：旋后内收型（SA)、旋后外翻型（外旋型）（SER）、旋前外展型（PA）、旋前外翻型（外旋型）（PER）、旋前背屈型（PD） 3．AO分类：A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）：A1—单纯腓骨骨折、B2—合并内踝骨折、A3—合并后内侧骨折。 B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合下型）：B1—单纯腓骨骨折、 B2—合并内侧损伤（踝或韧带）、B3—合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折。 C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型）：C1—单纯腓骨干骨折、C2—复合性腓骨干骨折、C3—腓骨近端骨折。 【治疗方案】 （一）、治疗原则 1．内治：早期活血化瘀、消肿止痛，中期接骨续筋，和营止痛，后期补气养血，补益肝肾，强壮筋骨。 2．外治：诊断明确后，患踝应立即制动，有手术适应证者尽快手术治疗，保守治疗者石膏固定。 （二）辨证施治 1．辩证论治 （1）早期 治法：活血化瘀，消肿止痛。 方药：桃花四物汤。 桃仁9g 红花6g 当归9g 白芍9g 生地黄12g 中成药：①七厘胶囊，口服，每次3粒。②云南白药胶囊，口服，每次2粒，每日3次。③活血通脉胶囊，口服，每次3粒，每日3次。 （2）中期 治法：接骨续筋，和营止痛 方药：续骨活血汤 当归10g 赤芍10g 生地15g 红花3g 地鳖虫6g 骨碎补12g 锻自然铜先煎15g 川断12g 落得打10g 乳香6g 没药6g 白芍10g 中成药：①麝香接骨丹，口服，每次5粒，每日3次 ②伤科接骨片，口服，每次5粒，每日3次。 （3）后期 治法：补养气血、补益肝肾、强筋壮骨。 方药：八珍汤、六味地黄丸、金匮肾气丸。①八珍汤：党参15g 白术10g 茯苓10g 灸甘草5g 川芎9g 当归10g 熟地30g 白芍10g ； ②六味地黄丸：熟地24g 淮山药12g 茯苓 10g 泽泻15g 山萸肉9g 丹皮9g ；③金匮肾气丸：熟地30g 淮山药12g 茯苓10g 泽泻15g 山萸肉9g 牡丹皮 10g肉桂3g 附子先煎6g。 中成药：①六味地黄丸，口服，每次6g，每日2次。②金匮肾气丸，口服，每次6g， 每日2次。 2．其他治法：石膏固定，卧床，患肢抬高 （三）、西医治疗 1．非手术治疗：石膏固定，卧床，患肢抬高治疗。实用于：患者或家属拒绝手术者；具有 多系统疾病的老年患者、存在手术禁忌症的患者；AO分型的A1型、无移位的B1型骨折患者 2．手术治疗 （1）A型骨折：a）骨质较好，大的外踝骨块可用塑形好的1/3管状接骨板 在轻度压力下固定，功能似同张力带。 b）外踝的撕脱骨块，可用两枚克氏针加张力带固定。 c）外侧副韧带复合体断裂可缝合。 d）伴有后内侧骨块的A3型骨折较少，其总是与内踝的 骨块相邻，显露后复位，用小松质骨螺钉从后内侧打入。 （2）B型骨折：a) 短斜形骨折用3.5mm的皮质拉力螺钉固定，这种固定