麻风病病例书写培训教材教材.pdfVIP

麻风病专科病历书写规范 徐州市疾病预防控制中心 一、 基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、图片等资料的总和，是发生医疗事故和纠纷责任人举证的重要 依据。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时 （麻风病 专科病历要求在病人确诊后一周完成；治疗过程中至少每月做一次系 统记录，麻风反应、急性神经炎、严重药物毒副反应等特殊病例应随 时记录；每半年组织一次全面复查；每年至少进行一次治疗小结；细 菌和病理检查严格按有关规定执行 ）、完整。病历书写应当使用中文 和医学术语，使用蓝黑墨水或碳素墨水，应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加盖名章，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。如果一页病历记录纸修改部位超过 5 处，应重 新抄写，并经上级医师审核签名、盖章。病历当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修 医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际 情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原 记录清楚、可辨。开始抗麻风治疗前应当由患者本人签署联合化疗告 知书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关 系人签字。 二、麻风专科病历书写要求及内容 麻风专科病历的书写，不仅需要具备书写内科病例的基础知识和 基本要求，而且有其特殊的内容与形式，必须重点检查皮肤、粘膜、 神经、眼、鼻以及与麻风病有关的临床试验和实验项目。麻风专科病 历内容包括病案首页、初诊病历、医嘱单、病程录、阶段治疗小结、 化验单 (检验报告)、病理资料、医学影像检查资料、麻风患者畸残记 录表、联合化疗告知书、临床治愈鉴定(或死亡记录)等。 初诊病历书写要求及内容。 病历首页 江苏省麻风病专科病历 姓名 性别 型别 新发/复发 （MDT/DDS,其它）/迁入病人 病历号 发现日期 年 月 日 确诊日期 年 月 日 治疗日期 年 月 日 判愈日期 年 月 日 住址