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第19章  抗心肌缺血药 Drugs for ischemic heart disease (Antianginal drugs) 缺血性心脏病(冠状动脉性心脏病):冠状动脉功能性或器质性病变所致心肌缺血缺氧引起的心脏病原因:冠状动脉粥样硬化，冠状动脉炎症、血栓、痉挛导致冠脉管腔狭窄  主要症状 心绞痛 （anginal pectoris） 典型表现：阵发性的胸骨后压榨性疼痛 产生原因：冠状动脉病变时，心肌耗氧量增加时不能有效通过增加冠脉供血满足心肌的需要，心肌需氧和供氧失衡，导致心肌相对或绝对缺血、缺氧，代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺和K+等聚积，刺激心肌神经末梢引起疼痛。 心绞痛类型： 1．劳累性心绞痛，心肌耗氧量增加诱发，硝酸甘油可缓解 2．自发型心绞痛 与心肌耗氧量无明显关系，硝酸甘油不易缓解 3．混合型心绞痛 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛:初发型、恶化型及自发型 决定心肌供O2与需O2的因素 Mechanism of antianginal drugs 1. 增加心肌供O2 - 舒张冠A，解除冠A痉挛 -促进缺血区血管生长及侧支循环形成 -↓心脏前后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下 区血流↑ -↓心率→↑冠A血流灌注时间 2.减少心肌耗氧 扩张血管, 减轻心脏负荷 – 小静脉扩张—回心血量↓ —心脏前负荷↓ –?小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓ →心室壁张力↓ 抑制心肌收缩力, 减慢心率 3. 改善心肌代谢 降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化(游离)脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。 4.抑制血小板聚集和抗血栓形成 药物治疗心绞痛的目的： 1．控制症状，↓心肌损害 2．预防发作 Classifications of antianginal drugs 1. 硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸甘油等; 2. β受体阻断药：普萘洛尔等; 3. 钙拮抗剂：硝苯吡啶、硫氮卓酮、维拉帕米等; 4.抗血小板和抗血栓形成药:阿司匹林等; 5.其它药物 ◆ 硝酸酯和亚硝酸类 硝酸甘油 (Nitroglycerin) Pharmacological action: 直接松弛各种平滑肌,松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关;对其它平滑肌的作用短暂。舒张静脉较动脉强，舒张大中动脉较小动脉明显。 对心脏无明显作用 （2）↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→舒张心外膜血管和侧支血管,利于血从心外膜下区流向心内膜下区,增加缺血区血流量 3.保护缺血心肌 其释放NO和促进降钙素基因相关肽(CGRP)和PGI2/PGE的生成与释放，这些物质对心肌细胞具有直接的保护作用 注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心收缩力↑、 心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用. 2. 急性心肌梗死：↓心肌耗氧，↑缺血区供血缩小梗死范围, ↓ 左心室充盈压而减少肺充血。急性心肌梗塞者需静脉给药的指征： (1) 长时间或反复胸痛 (2) BP高（150/100mmHg） (3) 左室功能不全 (4) 乳头肌功能失调者3. 心功能不全降低心脏前、后负荷，缓解肺淤血，增加心输出量。 ◆ β-receptor blockers 普萘洛尔 (Propranolol) 药理作用 降低心肌耗氧量：通过阻滞β受体，减慢心率，减弱收缩力，减少心肌耗氧量。降低后负荷（抑制肾素释放，阻断NA能神经突触前膜的β2受体，抑制其正反馈作用而减少NA的释放）。 改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；减少游离脂肪酸的生成；促进氧和血红蛋白的分离。 改善缺血区心肌供血：HR减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。 临床药理 主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，对心肌梗死患者也有治疗作用。 但禁用于变异性心绞痛(?)。 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛 1.耗氧量降低有协同作用 2.互相弥补不足 心率 心室容积 冠脉阻力 Nitroglyc