急性单纯性阑尾炎临床路径概论.docVIP

急性单纯性阑尾炎临床路径 （2009版） 一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码； 有手术适应证，无手术禁忌证； 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。 血常规、尿常规； 凝血功能、肝肾功能； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 腹部彩超、心电图； 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、妇科检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 如手术时间超过4小时，加用1次； 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院当天。 麻醉方式：开腹者连续硬膜外麻醉或联合麻醉，腹腔镜手术采用全麻。 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 病理：术后标本送病理检查。 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复≤7天。 术后回病房平卧6小时，继续补液抗感染治疗； 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食； 术后2－3天切口或戳孔换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 术后复查血常规。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 患者一般情况良好，恢复正常饮食； 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 切口或戳孔愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析。 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗感染治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35 K35.9）术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天（急诊手术） 住院第2天（术后第1天） 住院第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅰ级护理 临时医嘱： 术前禁食水 急查血、尿常规（如门诊未查） 急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X光片、腹部彩超 长期医嘱： Ⅱ级护理 术后禁食 长期医嘱： Ⅱ级护理 术后半流食 临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 半流食 临时医嘱： 复查血常规及相关指标 长期医嘱： Ⅲ级护理 普食 临时医嘱： 通知出院 主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5