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第二十七章 利尿药及脱水药 第一节 利尿药 利尿药按照其效能和作用部位分为三类： 1.高效利尿药 2.中效利尿药 3.低效利尿药 一、利尿药作用的生理学基础 （一）肾小球 （ 滤过形成原尿，存在球-管平衡机制） （二）肾小管 （离子交换、转运，稀释-浓缩功能） 1、近曲小管（H+-Na+交换） H2O+CO2 碳酸酐酶（AC） H2CO3 H++ HCO-3 2、髓袢升支粗段髓质和皮质部（K+-Na+-2Cl-转运系统） 3、远曲小管及集合管（K+-Na+-2Cl-转运系统、 H+-Na+ 交换、K+-Na+交换） 图27-1 髓袢升支粗段细胞的Na+、k+、2Cl+共同转运系统 P= Na+- k+-ATP酶 实线——代表主动转运或次级主动转运 虚线------代表被动转运（弥散） 图27-2 比较三类(四个药)重要利尿药的作用部位 (在  肾单位用黑色标记)，静脉注射后的作用强度、  作用持续时间以及电解质自尿中的排出量 二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿药） 呋塞米(呋喃苯胺酸)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 【药理作用】 本类药主要抑制髓袢升枝粗段髓质部和皮质部，特异性与Cl-竞争K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位，使尿中K+、Na+、Cl-浓度增高，因而降低了肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近等渗的尿液。 【作用特点】作用迅速、强大，维持时间短。 【体内过程】 原形肾脏排出，受肾功能和竞争分泌系统药物的影响 【不良反应】 1、水与电解质紊乱 2、耳毒性 3、高尿酸血症 4、其他 【药物相互作用】 避免与氨基苷类抗生素合用（减少耳毒性） （二）中效利尿药 噻嗪类利尿药 氯噻嗪、氢氯噻嗪、氯氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪 【药理作用】 1.温和持久的利尿作用 本类药主要抑制远曲小管近端K+-Na+-2Cl-共同转运载体，抑制NaCl再吸收，使尿量增加。尚有轻度抑制碳酸酐酶作用和促进钙重吸收作用。 2.抗尿崩症作用 抑制磷酸二酯酶使远曲小管内cAMP增加，从而增加对水的通透性，同时由于NaCl排出增加使血浆渗透压降低，患者饮水减少，使尿量减少。 3.降压作用 【不良反应】 1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症 2.潴留现象 高尿酸血症、高钙血症 3.代谢变化 高血糖、高血脂症 4.其他 胃肠道症状、过敏反应（溶血性 贫血、急性胰腺炎等） 氯噻酮 【特点】 利尿作用与噻嗪类相似，但作用持久，较 少引起低血钾，可致畸胎或死胎，孕妇忌用。 （三）低效利尿药 螺内酯（安体舒痛） 【药理作用】 竞争性拮抗醛固酮受体，抑制Na+ - K+交换，产生排Na+留 K+ 的利尿作用。 利尿作用缓慢、弱而持久。对肾上腺切除者无利尿作用。 【用途与不良反应】 常于噻嗪类利尿药或高效利尿药合用，以减小低血钾不良反应。该药不良反应轻，久用可引起高血钾 ，男性乳房女性化，妇女多毛症等。 氨苯蝶啶及阿米洛利 【药理作用及特点】 直接抑制远曲小管和集合管Na+ - K+交换，产 生排Na+留 K+ 的利尿作用。 对肾上腺切除者仍有利尿作用。 不良反应较少，长期使用可致高血钾。 乙酰唑胺 【药理作用及特点】 抑制肾小管上皮细胞中碳酸酐酶，使H+-Na+交换减少而产生弱的利尿作用。 一般很少用于利尿，主要用于青光眼和脑水肿，长期使用可致代谢性酸血症等 三、利尿药的临床应用 （一）消除水肿 1、心性水肿 2、肾性水肿 3、肝性水肿 4、急性肺水肿和脑水肿 （二）慢性心功能不全的治疗 （三）高血压治疗 （四）加速某些毒物的排泄 （五）尿崩症（噻嗪类利尿药） （六）特发性高尿钙血症和钙结石 （七）高钙血症