4第四篇 住院信息管理(信管).pptx

医院住院信息管理Inpatient Treatment Information Management;目标 掌握住院诊疗管理的目标、组织结构、服务流程，特别是病人动态管理、医嘱管理 掌握住院信息管理系统的子系统划分及其功能需求 内容 住院服务目标、组织、流程 住院管理信息系统的子系统构成 病人ADT系统、医生工作站、护士工作站、病案管理系统功能需求 重点 住院诊疗服务流程；住院管理信息系统的构成;第1节 住院诊疗管理;住院诊疗概念及管理目标 住院诊疗管理的主要业务 住院诊疗管理的组织结构 住院诊疗服务的基本流程 住院诊疗管理的有关制度;;住院诊疗 与门急诊管理工作的区别 ;住院诊疗管理 指为给入院接受诊疗的病人提供良好医疗服务，实行以病房管理为中心、以三级医生负责制为基础的全部管理活动 住院诊疗集中反映医疗质量和水平，是医院“事”管理的主要领域;1.逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师诊疗工作负责;提供连续、系统、规范、优质诊疗服务;;住院诊疗概念及管理目标 住院诊疗管理的主要业务 住院诊疗管理的组织结构 住院诊疗服务的基本流程 住院诊疗管理的有关制度;住院诊疗服务流程;住院诊疗管理的主要业务 病人入出转（ADT）管理 住院诊疗过程管理 住院费用管理 住院病案管理;病人入出转管理 参与者：住院处、病区医生和护士、病人 基本业务 1.入院（门急诊入院、他院转入） 门诊医生了解病区床位占用情况，开住院通知单 住院处根据科室空床和候床预约计划，办理住院登记 对未建主索引的病人进行身份登记 2.入科 病区护士为病人安排病房及床位 病区护士填写入院病人护理评估单 病区护士指定管床医生及上级医生;;病人入出转管理 3.换床 病区内病人床位变动，不涉及科室间费用变动，不影响科室经济核算 4.占床及撤销 允许病人包床，但按收费标准计算床位费 不涉及病人流动统计 5.转科 转科申请?对方确定?停医嘱?小结病历?转出?对方转入 检查是否存在新开医嘱、未停长期医嘱或未打印体温单等 必须注明转往科室名称、转科时间;病人入出转管理 6.出院（正常???院、转院、死亡） 经治医生对符合出院标准的病人开出院医嘱 病区护士通知住院处预出院病人信息 住院处提前了解空床信息，审核病人费用 停医嘱?通知出院?出院结算?出院 7.转院? 8.死亡病例处理 书写各项抢救记录，完成病案并准备死亡病例讨论;病人入出转管理 9.住院病人流动统计 科室病人流动情况统计 全院病人流动情况统计 病人流动日报 统计指标：床位数、原有人数、入院人数、他科转入、出院人数、转往他科、现有人数、空床数、危重病人数;科室;住院诊疗管理的主要业务 病人入出转管理 住院诊疗过程管理 住院费用管理 住院病案管理;住院诊疗过程管理 检诊 会诊 查房 病例讨论 计划诊疗 医嘱处理 住院病历书写 随访（随诊）;检诊 指病区医生、护士对新入院病人的首诊。 基本业务 病区护士初期诊察：询问病情、一般生命体征检查，写首次护理评估单，向病人介绍入院有关事项，通知主管医师接诊 主管医师全面细致收集病史，做详尽检验检查 主管医师作出初步诊断，下达长期医嘱和临时医嘱 主管医师根据问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，写住院志（入院记录）和首次病程记录（首程） 特殊业务 急、危重病例抢救;会诊 指请诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导 形式 科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊（学科） 急重危病例急会诊，慢性病例、疑难病症择期会诊（病情） 要求 科内会诊（主治医师参加） 科间会诊（中级以上职称参加） 疑难病例会诊（高级职称参加）;查房 实行三级医师查房制度 查房方式 三级查房、护理及医疗行政查房（见下页） 查房内容 住院医师查房：收集病史，体格检查，提出化验及医技检查项目，观察病情，书写住院病历，拟定诊疗计划 主治医师查房：补充修正病史，全面正确检诊，指导病历书写，解决病例疑难问题，修订诊治方案 主任医师查房：分析病例，解决临床诊疗遇到的疑难问题，确定诊疗方案，指导下级医师;查房方式;查房 查房时限 住院医师每天至少2次查房 主治医师查房通常每周2～3次 主任医师每周1～2次典型查房 查房重点 新入院病人 急危重病人 诊断不明确、治疗效果不好的病人 查房记录 三级医生查房登记册、查房记录、病历审核签字;计划诊疗 指经治医生对入院病人诊疗过程实行医疗质量自我监督和调控 内容 对个体病例拟定的诊治计划、病情演变估计与对策 群体性疾病诊治方案以及实施过程中对诊疗措施的修正 判断诊疗效果，使诊疗在宏观控制下按计划进行 实施 住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策 三级查房、监督检查，确保实施 形式 病种临床诊疗指南、病种临床诊疗路径;;医嘱 指医生根据患者病情，在