浅谈肾上腺偶发瘤.ppt

肾上腺偶发瘤 长海医院泌尿外科 讨论重点 流行病学，病程及转归？ 如何恰当评估？ 手术指征？ 随访方案？ 流行病学，病程及转归？ 病例来源 因尸检发现 2.1% 因常规体检发现 0.1% 因无关疾病检查发现 0.42% 因既往肿瘤复查发现 4.3% 流行病学－尸检资料 流行病学－其他 常规体检和无相关疾病人群中的偶发瘤70％是无功能性； 内分泌检测正常的偶发瘤患者中，5－10％具有亚临床皮质激素分泌过度（亚临床库兴综合征SCS） 既往癌患者3/4为转移性；而“健康”人群中2/3为良性； 皮质腺癌 肾上腺皮质癌发病率：4－12/百万 原发皮质腺癌与肿瘤大小关系：4cm：2％ 4.1-6cm：6％ 6cm：25％ 由外科手术获得资料可能高估皮质癌发病率：因为怀疑恶性就是手术指征之一 年龄和性别似乎不能判断良恶性 病程及转归 6cm：25％癌，预后差：5年生存率50％，甚至2年生存率50％ 无功能肿瘤10年随访： 5－25％增长超过1cm 70％直径无变化 3cm的转化成有分泌肿瘤比例极低 80％激素分泌不会发生改变 如何恰当评估？ 评估项目 内分泌 影像学 其他 内分泌 常规项目：ACTH、醛固酮/肾素、皮质醇、性激素、血管紧张素、尿儿茶酚胺、 SCS：1mg地米抑制试验（a overnight dexamethasone (1mg ) suppression test） Threshold ：皮质醇139.75nmol/L 也有报道49.7，敏感、特异性？ 影像学 CT 4cm：边界光滑，平扫10HU，强烈提示良性； 4－6cm：无明确标准，内分泌正常，符合上述影像学特征可随访 6cm：建议手术 MRI 良性：T2加权类似肝脏 恶性：高T2加权 细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration） 既往肿瘤（尤其肺、乳、肾）、无其他明显转移、CT20HU 禁忌：嗜铬细胞瘤 高血压危象 假阴性？ 性别和年龄 单因素分析：肿瘤直径与恶性相关性p=0.002 男性p=0.01 年龄p=0.12 多元回归分析：肿瘤直径与恶性显著相关，而性别、年龄都无统计学意义 瑞士January 1996－July 2001 33家医院，381名病例，5年前瞻性研究 Adrenal Incidentaloma-Experience of a Standardized Diagnostic Programme in the Swedish Prospective Study. J Intern Med, 252: 239-246, 2002 手术指征？ 讨论重点 无症状，内分泌无异常？ 肿瘤直径 直径：4cm 60％良性腺瘤 2%恶性 6cm 25％恶性 15％良性腺瘤 普遍认为：6cm 首选外科切除，4cm 结合影像学资料倾向良性诊断建议随访，但随访方案不确定！ 4－6cm：争议较大！ 手术支持点：影像学倾向-----生长速度快、脂肪成分减少等 随访方案？ 随访主要指标 肿瘤直径 内分泌 肿瘤直径 大多数肿瘤保持稳定，仅5－25％增大，3－4％缩小 对于病变不明确者：CT随访6－12月，如果大小不变化，没有证据支持继续CT随访（回顾研究表明此类患者10年随访恶性几率极低1/1000） 内分泌 随访期20％激素分泌发生改变，但在3cm患者中极少发生，皮质醇改变最为常见，2/3属于亚临床库兴 建议每年或更频繁1mg地米抑制试验，一般随访至3－4年易发现激素改变 亚临床库兴围手术期应补充糖皮质激素 需要哪些研究规范临床 ？ 临床静止肿瘤的自然病程？ 如何预测哪些偶发瘤易转变为皮质癌？ 低风险偶发瘤要随访多长时间？ 如何确定随访方案？ 总 结 手术指征 内分泌异常（包括SCS） 临床高度怀疑恶性（包括单纯肾上腺转移瘤） 内分泌无异常者 直径6cm 4-6cm随访期生长速度快，影像学成分改变 支持点（一） 支持点（二） 肿瘤直径 原发皮质腺癌与肿瘤大小关系：4cm：2％ 4.1-6cm：6％ 6cm：25％ 无功能肿瘤10年随访5－25％增长超过1cm，70％直径无变化 对于病变不明确者：CT随访6－12月，大小不变化患者10年随访恶性几率极低1/1000） 常规体检和无相关疾病人群中的偶发瘤70％是无功能性；但在内分泌检测正常的偶发瘤患者中，5－10％具有亚临床皮质激素分泌过度，也就是亚临床库兴综合征SCS；既往恶性肿瘤患者发现的偶发瘤中3/4为转移性；而“健康”人群中2/3为良性； 肾上腺皮质癌发病率约为4－12/百万。大量临床资料统计表明：原发皮质腺癌与肿瘤大小关系密切：在4cm偶发瘤中皮质癌占2％，在4.1-6cm的偶发瘤中皮