第3章：肛痈(肛管直肠周围脓仲)诊疗方案.doc

国家中医药管理局 二○一○年十一月二十八日 肛痈（肛管直肠周围脓仲）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.7-94）。 局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。 全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。 2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社， 2008年）。 （1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。 （2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。 （3）肛周超声检查可测及脓腔。 （4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。 （5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。 位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。 必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。 （二）疾病分期 1.急诊期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重； 2.成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等； 3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。 （三）疾病分类 1.低位脓肿（肛提肌以下脓仲）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后 脓肿。 2.高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下 脓肿。 （四）证候诊断 1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有严寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。 2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒 发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄， 脉弦滑。 3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。 二、治疗方案 （一）手术治疗 肛管直肠周围脓肿切开挂线术 1.适应证：适用于高位脓肿。 2.操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处突出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，纱布压迫，丁字带固定，术终。 可选择： 肛管直肠周围脓肿切开引流术 1.适应证：适用于高位脓肿。 2.操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，包扎术终。 3.术后处理： （1）术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。 （2）创面每日换药1～2次。 （3）根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床 （坐式）、智能肛周熏洗仪等。 （二）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.中药汤剂 （1）火毒蕴结证 治法：清热泻火解毒 推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。 （2）热毒炽盛证 治法：清热败毒透脓 推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲（炒末）、川芎、当归、皂角针。 （3）阴虚毒恋证 治法：养阴清热解毒 推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。 2.中成药 （1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。 （2）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。 （三）针刺疗法、理疗 （1）疼痛 针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因，长效止痛，长强穴封闭。 （2）尿潴留 针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。 （3）粪嵌塞 针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。 （四）中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。 （五）基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。 （六）护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。 1、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这 个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患