对隐球菌毛孢子菌属无效.PPTVIP

重点传染病防治知识 第四十四讲 授课老师：王晖 上海交通大学医学院 第三节 抗真菌药物的合理应用 每个抗真菌药物都有其独特的抗菌谱、药代和药效动力学特点，以及不同程度的毒副作用，抗真菌药物的合理选择和应用尤为重要。由于病人多伴有严重基础疾病，因此还要考虑到药物的安全性，应做到权衡利弊，慎重选择，积极治疗，密切监测。 一、临床常用抗真菌药物 深部真菌感染治疗的药物： 多烯类 三唑类 棘白菌素类 嘧啶类药物 （一）多烯类药物 分为两性霉素B及其脂质制剂。 作用机制：通过与真菌细胞膜的麦角固醇结合，使细胞膜通透性增高，细胞内重要成分如钾离子、核苷酸和氨基酸等外渗，并致细胞迅速死亡，从而发挥杀菌作用。 1.两性霉素B (amphotericin B) 对大多数致病性真菌具有较强抗菌活性，可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、接合菌、申克孢子丝菌、荚膜组织胞浆菌、马尔尼菲青霉等所引起的深部真菌感染。 血浆半衰期为24小时。 血浆蛋白结合率高，几乎不被肠道吸收，可通过胎盘屏障。 不良反应（一） ①即刻反应如寒战、高热、头痛、恶心、呕吐等，有时可出现一过性血压降低、眩晕等表现。 ②25%可出现心肌损害和肝功能异常（ALT升高、个别患者可出现黄疸），35%有肾功能损害的表现，如蛋白尿、管型尿、肾小管酸中毒、血肌酐及尿素氮水平升高，但停药或减量后可减轻或消失。 ③低钾血症，发生率在40%以上。 不良反应（二） ④静脉壁刺激性大，多次静滴后静脉可硬如条索、疼痛明显，严重时可导致血栓性静脉炎。 ⑤可作用于红细胞的细胞膜，导致细胞膜的通透性增高，造成轻度溶血性贫血。 ⑥鞘内给药可发生暂时性下肢感觉丧失、尿潴留及下肢瘫痪等，大多数经对症处理后能恢复。 减轻或防止不良反应措施 新鲜配制，避光静滴。要用5%葡萄糖液500ml溶解，不宜使用生理盐水稀释，以免发生沉淀。 最初静滴时加入地塞米松2mg，随着疗程的延长及患者不良反应的减轻，地塞米松剂量可逐渐减至每日1mg。 静滴速度宜慢，维持在6～8h。 减轻或防止不良反应措施 定期检测肝功能及心电图，一旦出现损害，应减少剂量；每周监测肾功能，如尿素氮、肌酐值超过正常的1倍或血清肌酐值250μmol/L，应隔日给药或暂时停药。 定期监测血清电解质（尤其血钾），发生低血钾时应予以口服或静滴氯化钾，以免发生因低血钾而导致的下肢无力甚至心脏骤停。 静滴时宜选择远端静脉或作深静脉穿刺留置导管。 2.两性霉素B脂质制剂 机制与两性霉素B相同，最突出的特点是不良反应较两性霉素B明显减少。两性霉素B与脂质体结合后，增加其对真菌细胞膜麦角甾醇的亲和力，并降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，提高抗真菌活性，同时对宿主器官组织的损伤则大为减低。 药物半衰期长，主要经网状内皮系统吸收，感染灶内药物浓度高于两性霉素B。 肾毒性低。 对侵袭性曲霉病、播散性念珠菌病、隐球菌性脑膜炎等严重感染有较好疗效，也可用于粒细胞缺乏患者经验性抗真菌治疗，对于严重侵袭性曲霉或接合菌感染，尤其是伴有肾功能不全时，可作为一线药物使用。 国外已应用于临床的该类药物： 两性霉素B脂质体复合物（LBLC） 两性霉素B胶态分散体（ABCD） 两性霉素B脂质单体（L-AmB） 我国已开发两性霉素B脂质体（锋克松） （二）三唑类药物 用于深部真菌的药物： 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 通过阻断真菌细胞色素P450依赖性羊毛甾醇14α去甲基化酶，从而抑制真菌细胞膜成分麦角固醇的合成而起到抗真菌作用。 1. 氟康唑(fluconazole) 对白念珠菌与新生隐球菌抗菌活性较高 对光滑念珠菌及克柔念珠菌无活性 对酵母菌以外的真菌无效 可用于治疗各种侵袭性念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病。 有口服和注射制剂 半衰期为27～30h 绝大部分（约80%）以原形从尿中排出，小部分经肝脏代谢。 易通过血脑屏障 氟康唑的不良反应相对较少，当患者有肾功能损害时应调整剂量。 2. 伊曲康唑(itraconazole) 抗菌谱广，对曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、马尔尼菲青霉、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌、暗色丝孢霉等均有较好抗菌活性 常用于治疗该类致病性真菌所引起的感染，且是轻、中度组织胞浆菌病、芽生菌病的首选药。 胶囊、口服液和注射液三种剂型，用于深部真菌感染的主要为静脉注射液和口服液。 半衰期为20～30h 大部分经肝脏代谢 血浆浓度较低，皮肤、肺、肾、肝、胃、脾及肌肉、