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肾内科透析室医疗技术操作规程 第一章 血管通路的建立 一、中心静脉临时导管置管术 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。 主要有单腔、 双腔和三腔导管， 目前双腔导管最常用。 导管置入的部位有颈内静脉、 股静脉和锁骨下静脉。 适应证 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭） 。 2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。 3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 4、 内瘘成熟前需要透析的患者。 5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 6、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。 7、 其它原因需临时血液净化治疗。 （二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1、 广泛腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染。3、 凝血功能障碍。4、 患者不合作。 （）操作方法以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。 1 、 根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。 穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 戴无菌手套。 4、 0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。 采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。 固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内， 沿套管插入导引钢丝， 并拔出套管针。 注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。 插入导管：取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢插入中心静脉。 9、 抽出导引钢丝。 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。 12、 将导管缝合固定到皮肤上。 13、 局部行无菌包扎。 二、 中心静脉长期导管置管术 （一） 适应证 1、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。 2、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。 3、 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。 4、 病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。 （二） 禁忌证无绝对禁忌证 1、 手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2、 者不能配合，不能平卧。3、 患者有严重出血倾向。4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。 5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。 （） 操作步骤 1、 操作一般在手术室进行， 有条件时可在超声引导下穿刺， 或在放射介入科进行，在 X 线下调整导管位置。2、 以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区） 。 3、 术者戴帽子、口罩、穿刺区局部消毒，戴无菌手套,铺无菌巾单。 4、 用 0.5%～1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器试穿。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成 30°～45°\u35282X进针，注意进针过程中保持注射器内轻度负压，如成功进入静脉，记住方向、角度及进针深度后拔出试穿针。 5、 以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针， 保持注射器适当负压， 当有突破感后回抽血流通畅，推注压力不大，血液颜色暗红，可判定穿刺针进入静脉中。 6、 由穿刺针导丝孔送入导丝后，拔出穿刺针。 7、 于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内1～2cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第 3、4 肋间。 8、 用 0.5%～1%利多卡因局麻后， 于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm左右的小口，沿切口向上、分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做一 2cm 切口。 9、 用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管 cuff 的位置于离出口 1～2cm 处的皮下。 10、 沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后， 沿导丝置入带芯的撕脱鞘。 11、 拔出导丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。 12、 沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，注意避免导管打折。13、 注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。14、X 线下检查留置导管的末端位置，正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。15、 肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。16、 缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。 三、 自体动静脉内瘘成形术 （一） 定义及概述自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉， 达到血液透析所需的血流量要求、 并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 （二） 适应证和禁忌证 1、 适应证 自体动静脉内瘘