产科门诊病历+住院病历资料.docVIP

产科 病案首页 　　超声号 B911020　　 X线号910490收费　全费 √　部分　　 　　心电图号910951　 CT号　　　　　　　　　病案号205927 　　病理号 MRI号　 姓名 王玉华　性别 女　出生 1963年4月1日　 年龄 28　 婚否 已　 籍贯 江苏无锡　职业　挡车工 出生地　　江苏省无锡市　　民族 　汉　　　 国籍　 中国　　　　身份证号　　　 工作单位及地址　上海市第三织布厂 上海市万航渡路2573号 电话 2598321　邮政编码 200042 户口地址　　 　上海市重庆路9弄15号　　　 电话3284598 　　　邮政编码　　　 　 联系人姓名 曾廷青　 关系 夫　地址 　　同上　　　电话 3284598　 第1次入院　入院途径门诊√　 急诊　　　转院　　入院时情况　危　急√ 一般 入院日期 1991年5月1日　妇产科 产科病区　 医师 古念辛　转科　年　月　日　科 　病区 出院日期 1991年5月12日　 妇产科　产科病区　 医师 古念辛　共住院 11天　　 其中术后 8　天 门诊诊断 妊娠41+5周　　　　 医师 　　 入院诊断 　　妊娠41+5周待产 妊娠高血压综合征　　 入院后确诊日期 1991年 5月1日 出院诊断（依主次顺序填写） 出院时情况 ICD-9编码 治愈 好转 未愈 死亡 其他 妊娠42+1周，一胎1产，LOA，难产 √ 　 660.3 妊娠高血压综合征 √ 　　 642.9 　 　 　　 　 并发症 发现日期　年 月 日 　 　 院内感染 发现日期　年 月 日 　 　 损伤中毒外因 发现日期 年 月 日 　 手术日期　 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 1991-5-4 子宫下段剖宫产术 古念辛 硬膜外 Ⅲ甲 中　 　 　 　 　 　 病理诊断　 报告日期　　　　尸检 抢救　次成功　　次　血型　　输血　 ml　输血反应　过敏药物（写红字） 根本死因　　　　 传染病报告 肿瘤报告 诊断对照 门诊诊断与出院诊断　　　 符合√　不符　未定 特别索引　　 教学√　　　科研 入院诊断与出院诊断　　　 符合√　不符　未定 随访期 ＞12月 术前诊断与术后诊断　　　 符合√ 不符　未定 临床诊断与病理诊断　　　 符合　　不符　未定 病案质量　甲√　乙　 丙 妇产科主任 胡玉英 主治医师　洪文博　住院医师 古念辛 实习、进修医师　方建明 复核员 王　超 产科病历 　　一、产科病历书写要求 　　产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： 　　（一）病史 　　1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 　　2.临产症状、开始时间及性状。 　　3.早孕反应与胎动开始日期。 　　4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 　　5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 　　6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 　　7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 　　8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 　　（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 　　1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 　　2.骨盆测量　髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 　　3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 　　（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 　　（四）入院诊断　按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 　　（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 　　二、产科病历示范 　　有表格式及文字叙述式两