乳腺癌 NCCN 与 ESMO 指南的比较.doc

90?年代发展出了循证医学，这一具有前途的学科已长大并延伸出众所周知的“指南”。数量日益增长的医学学会、工作团队和甚至是政府机构不断发布出针对各种疾病诊疗的决策性算法图如指南。基于证据诊疗的乳腺癌领域中存在许多来自医学学会以及国家卫生部门发布的指南，其中最易理解和利用的全面性指南是来自于欧洲的肿瘤医学学会（ESMO）和来自大西洋的美国国立综合癌症网络（NCCN）。从乳腺癌的诊断到治疗在到随访中尽管两者存在很多的相同之处，但有趣的是定位并分析两者间的不同。 来自希腊亚历山德拉医院临床治疗科的?Flora Zagouri?学者等进行了一项系统性回顾，使用预确定的检索策略依照?PRISMA?指南施行，后对结果进行详细说明。文章最近发表在?The Breast?杂志上。 通过检索，最终确定了?13?篇乳腺癌相关的临床实践指南，其中?6?篇来自?ESMO，7?篇来自?NCCN。比较结果以对比图的方式展现如下，内容包括；基因风险评估和筛查、手术、化疗±内分泌治疗和生物靶向治疗、放疗、孕期处理、还有随访策略。 一、基因风险评估和筛查 1.?对于一般风险未患病的女性而言，筛查年龄的设定和常规乳腺?X?线照相术的频率。 2.?临床乳腺检查中补充筛查程序的需要。 3.?未患病个体基因风险评估的家族标准、乳腺癌病人肿瘤特点。需要指出的是?ESMO?指南在推荐?BRCA?检测上没有阐述清楚－列出的指证是与个体还是亲属相关。也许指的是病人亲属的特点。 4.?推荐检测的突变基因不同：ESMO?局限于?BRCA?基因；NCCN?推荐一系列广泛的基因。 表?1.?以细节的方式总结，ESMO?和?NCCN?指南关于基因风险评估和筛查的主要不同之处。 NCCN EMSO 一般危险的女性 临床乳腺检查 对25-40岁年轻女性每1-3年施行一次临床乳腺检查。 未提到。 乳腺X线片筛查 -每年一次 -40岁开始，至少到70岁，除非发生严重并发症（最高年龄上限未确定） 未明确推荐。 ? 乳腺自我检查 可选。 未包括在内。 具有家族史的未患乳腺癌女性的基因风险评估 具有乳腺癌/卵巢癌的家族史的未患乳腺癌女性的基因风险评估 -第一或者第二代血缘亲戚中任何一名具有乳腺癌史 -≥2第三代血缘亲戚名近亲具有乳腺癌史（至少一名年龄＜50岁）和（或者）卵巢癌 很大的局限性： －在考虑到未患乳腺癌病人当前年龄和未患乳腺癌亲属（联系此病人与乳腺癌亲属）的年龄时，如果病人很可能发生基因突变，应该使用临床判断进行确定。 －只有在患乳腺癌亲属不能进行检测时才可考虑对未患乳腺癌病人进行检测。 -≥3名乳腺癌和/或卵巢癌但至少一名诊断年龄要＜50岁。 或者 -≥2名在40岁前诊断乳腺癌。 已知家族中有突变基因的未患乳腺癌女性的基因风险评估 家族中有一个已知的有害突变。 携带者应该受到鼓励并去建议近亲成员进行遗传咨询。 家族史中具有双侧乳腺癌的未患乳腺癌女性的基因风险评估 家族中具有一个或者更多亲戚诊断乳腺癌时年龄≤50岁的未患乳腺癌女性。所有年龄小于50岁的亲戚诊断为双侧乳腺癌都符合这个标准，因此应该推荐检测。 年轻时诊断为双侧乳腺癌的。 家族史中具有癌症的未患乳腺癌女性的基因风险评估 －≥1名近亲诊断乳腺癌时年龄≤50岁 －≥2名近亲在任意年龄诊断乳腺癌 －≥1名近亲患有卵巢上皮癌 －2名近亲在任意年龄患有胰腺癌和/或前列腺癌（Gleason?得分≥7）。 同一病人患有乳腺癌合并卵巢癌。 患乳腺癌病人的基因风险评估 患乳腺癌个体的基因风险评估 －诊断时年龄在45岁之前 －诊断时年龄在50岁之前伴双侧乳腺癌或者早期诊断后发现（异时性）或至少一名亲戚患有乳腺癌或家族史不明确 －诊断时在任意年龄合并卵巢上皮癌 －男性乳腺癌的个人史 提到的一些分类： －男性乳腺癌和卵巢癌或年轻女性乳腺癌 －德系犹太人诊断乳腺癌时年龄＜60岁 －年轻时诊断为双侧乳腺癌 －同一病人患乳腺癌合并卵巢癌 所有的成人都应进行涉及基因检测的基因咨询。 髓样癌的基因风险评估 未提到b 需要 三阴性乳腺癌 需要；小于60岁的病人。 只对小于50岁的病人。 b?髓样癌本质上常为三阴性。NCCN?指南提倡年龄≤60?岁的三阴性病人需要检测基因突变，也就是说年龄≤60岁的髓样癌病人也需要进行检测。the Breast Cancer Guideline?中也没有提及髓样癌需不需要检测基因突变，这是因为这一组织类型是否真实或准确存在尚怀有重大的疑问－如果组织学诊断错误将带来有害的影响。 二、早期与转移性乳腺癌的手术治疗 肿瘤根治术＋受累区域淋巴结清扫是治疗乳腺癌的中流砥柱。但还有一些富有争议、一些尚在研究中： －保乳术后足够的手术切縁 －前哨淋巴结活检指证的扩展，以往认为的禁忌症有多中心性肿瘤、孕期和新辅助治