小城镇医保实施细则指南.doc

1、镇保人员住院实行划区定点医疗，住院前需到定点区县医保事务中心办理住院登记手续，出院持卡结算住院费用，无需事后报销。2、住院医疗费用设起付标准，2008医保年度内，第一次住院起付标准为1168元；第二次及其以上的起付标准为584元。每次住院所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保基金支付70%；其余部分由参保人员自负。镇保基金支付参保人员的医疗费用，设最高支付限额46735元，超过最高支付限额以上的部分，镇保基金不予支付，由参保人员个人承担。可咨询上海医保中心，电话962218。 关于印发《上海市小城镇医疗保险实施细则》的通知 沪医保〔2003〕173号 各有关单位： ??? 现将《上海市小城镇医疗保险实施细则》印发给你们，请认真按照执行。 上海市医疗保险局??? 二○○三年十一月十二日 ? 上海市小城镇医疗保险实施细则 ?????? ? ? 为了保障本市小城镇从业人员的基本医疗，根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》（以下简称《镇保办法》），制定本细则。??? 第一条（适用范围）??? 《镇保办法》中有关医疗保险的规定，适用于本市郊区范围内用人单位及其本市户籍的从业人员，以及经市人民政府批准的其他人员。??? 不适用于已与参加本市城镇职工基本医疗保险（以下简称城保）的用人单位建立劳动关系，并参加城保的从业人员；用人单位招用原参加城保、经协商继续参加城保的从业人员。??? 第二条（管理部门）??? 上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市小城镇医疗保险（以下简称镇保医疗保险）的行政主管部门，负责本市镇保医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本区、县镇保医疗保险的管理工作。??? 各区、县卫生、劳动保障、财政、审计、药品与食品监督、民政、工会等部门按照各自职责，协同做好本区、县镇保医疗保险管理工作。??? 本市社会保险经办机构负责镇保医疗保险费的征缴工作。??? 市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的审核结算、拨付等管理工作；各区、县医疗保险事务中心（以下简称区、县医保中心）是本区、县镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的初审和其他事务工作。上海市医疗保险监督检查所（以下简称市医保监督检查所）是本市医疗保险的执法机构，负责对本市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、定点零售药店、参保单位和个人与基本医疗保险有关的行为进行监督检查。??? 第三条（登记手续）??? 参加镇保医疗保险的用人单位，应当向指定的社会保险经办机构办理镇保医疗保险登记手续；其中，新设立的用人单位应当在设立之日起30日内办理镇保医疗保险登记手续。用人单位的镇保医疗保险登记事项发生变更或者依法终止时，应当自有关情形发生之日起30日内，向原受理登记的经办机构办理变更或者注销登记手续。??? 社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市劳动和社会保障局（以下简称市劳动保障局）和市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心，市医保中心应当及时将有关情况告知区、县医保中心。??? 第四条（缴费基数和比例）??? 用人单位应当按月缴纳镇保医疗保险费。缴纳镇保医疗保险费的基数，按上年度全市职工月平均工资的60%乘以本单位应当缴费的人数确定。镇保医疗保险费的缴费比例为5%。镇保医疗保险费缴费基数和比例的调整，由市劳动保障局、市医保局提出，报市人民政府批准后执行。??? 按规定履行小城镇社会保险缴费义务的用人单位、从业人员，根据经济能力及小城镇社会保险门急诊补充保险试行意见（简称镇保门急诊补充保险）的有关规定，缴纳镇保门急诊补充保险费。??? 第五条（医疗保险关系的接续和转移）??? 从业人员变动工作单位时，医疗保险经办机构应当按规定为其接续或者转移医疗保险关系。??? 从业人员在城保、本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险（以下简称个保）及镇保医疗保险之间转移的具体衔接办法，由市劳动保障局、市医保局另行规定。??? 第六条（镇保医疗保险基金）??? 用人单位缴纳的镇保医疗保险费，建立镇保医疗保险基金（以下简称镇保基金）。镇保基金由市医保局统一管理，专款专用，任何单位和个人不得擅自动用。??? 第七条（享受镇保医疗保险待遇的条件）??? 用人单位按规定足额缴纳镇保医疗保险费的，自缴费的次月起，从业人员可以享受镇保医疗保险待遇。??? 用人单位应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳镇保医疗保险费的，自未缴费或未足额缴费的次月起，从业人员停止享受镇保医疗保险待遇；用人单位足额补缴镇保医疗保险费，并继