2017年荃湾及葵青区爱心商户及企业嘉许计划提名表格-社会福利署.docVIP

2017年荃灣及葵青區愛心商戶及企業嘉許計劃 提名表格 提名機構 提名人姓名： 先生/女士 機構： 職位： 地址： 電話： 傳真： 電郵： 獲提名愛心商戶/企業 名稱(中文)： 名稱(英文)： 業務性質： 地址： 通訊地址(如不同)： 負責人： 先生/女士 職位： 電話： 傳真： 電郵：  第二部份 : 評選準則及提名內容 獲提名的商戶/企業須於指定期間 (即2016年10月1日至2017年9月30日)，與提名機構持續合作，實踐以下一項或多項準則，服務荃葵青區有需要的社群： 2.1 商戶/企業符合的提名準則： (*請刪去不適用者) *是/否 曾參與/協助推廣義務工作，服務荃葵青區上有需要人士；或 *是/否 曾經免費/象徵式收費/給予優惠，為有需要人士提供服務、協助或傳授專業技能、知識等；或 *是/否 向社會服務機構提供贊助，如場地、物品或其他資助；或 *是/否 僱用或支援弱勢社群就業，提供培訓、試工或聘用機會。 2.2 推行日期/時段: 2.3 於上述指定期間內，以上的推動活動是持續性(非單次性)的，並維持: (*請刪去不適用者) A. 3個月或以下 3-6個月 -12個月 2.4 受惠人士類別: 2.5 受惠人次: (以上述指定時間計算) 2.6 請簡述上述服務的性質、內容，如何為有需要的社群帶來具體、正面、直接或實質的幫助。(請列舉一至兩項最具代表性的服務詳情，如義務協助獨居長者維修電器，提供的贊助或培訓機會及商戶參與程度等):  第三部份 : 傑出愛心商戶/企業提名 (可自由選擇填寫) 如獲提名商戶在上述評選或範疇上有突出表現，又或能成為推動其他商戶的典範，將安排該商戶接受愛心商戶獎項的評選，以表揚該商戶對社區的貢獻。 如提名機構欲推薦商戶參與商戶獎項的評選，填寫以下部評審。 商戶的參與程度及服務質量(發起、策劃、捐贈物資、組織員工參與﹖ 服務帶出的效果) 2. 滿足地區需要(回應弱勢社群需要、提供協助、發揮潛能、增強支援系统) 3. 服務內容深度(多元化，支援弱勢社群的程度) 4. 服務的效應(鼓勵其他商户嚮應，推動義工參與) 5. 創新性/別具意義(推行手法和特色、計劃帶出的意義) 第四部份 : 遞交服務相片 請提交商戶/企業提供服務情況之數碼相片一至四張。相片須以JPEG格式存檔，每張容量以不超過1MB為宜。(*請刪去不適用者) *是/否 現隨提名表格附上相片 *1/2/3/4 張 (電郵地址: aswo3pcttwkwt@swd.gov.hk)  第五部份 : 聲明 5.1 提名機構 本機構提名上述商戶/企業參選2017年荃灣及葵青區愛心商戶及企業嘉許計劃，同意遵守委員會所訂的各項提名、評選及參選細則，及接受評審團之決定為最終決定，並無異議。 機構提名人姓名： 先生/女士 職位： 簽署： 日期： 機構蓋章： 5.2 獲提名商戶及企業 本人同意由上述提名機構提名本商戶參選20荃灣及葵青區愛心商戶及企業嘉許計劃，並証明此表格所提供之資料真實無訛。 本人已細閱並同意遵守委員會所訂的各項提名、評選及參選細則，及接受評選團之決定為最後決定，並無異議。 本人明白根據「個人資料(私隱)條例」，此表格的內容只供是次計劃之用。 本人同意並授權委員會於必要時致電相關機構/團體就是次計劃作出查詢。 本人同意委員會可將本商戶所提供的資料和相片用作宣傳及推廣義工運動之用。本人亦已取得各相片中人物又或其監護人的同意作為攝影對象及將有關相片作公開用途。 商戶負責人簽署： 日期： 2 1