第五单元 急腹症诊断误区.pptVIP

急腹症诊断误区 急腹症（acute abdomen） 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，最常见的是急性腹痛。 常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。 腹疼有三类：内脏痛、腹膜刺激痛、牵扯痛（放射痛）。 内脏性疼痛 　根据神经丛的支配，上腹器官由腹腔丛支配，疼痛在上腹部，包括食管下段、胃、十二指肠上部、肝、胆囊及肝外胆管；中腹器官，包括十二指肠远段、小肠、升结肠和横结肠由肠系膜上神经丛支配，疼痛一般在脐周；而横结肠以下的肠管由肠系膜下神经丛支配，故疼痛一般位于下腹部。内脏痛一般为隐痛、胀痛或绞痛，由于迷走神经中的副交感神经剌激延髓的呕吐中枢，多伴有恶心、呕吐。 壁层腹膜痛 由于壁层腹膜上分布的躯体感觉神经受炎症、机械、化学刺激，会导致定位清晰而准确的剧烈腹痛，当刺激强烈时可引起反射性腹肌收缩和强直，导致肌紧张、压痛和反跳痛，即所谓腹膜刺激征。 牵涉痛 器官的疼痛引起远离该部的疼痛叫牵涉痛。如急性胆囊炎向右肩和背部放射；肾输尿管绞痛，向腰部和会阴部；盆腔疾病向腰骶部牵涉；心肌梗死引起左上臂和前臂内侧痛或上腹痛；膈肌受炎症刺激可致肩痛，右下胸膜炎可引起右上腹痛等。 病程特点：急、快、重、变化多端 腹痛机理分类 内脏痛有三种类型：A.空腔内脏痛疼痛，刺激由平滑肌的过度收缩或痉挛引起，多在克服阻力时发生，为阵发性，如肠梗阻、胆管或输尿管结石等；B.实质内脏痛，是实质脏器包膜承受的压力。突然增加时引起常为持续性,如肝在急性心力衰竭时的肿胀脾的内部出血等；C.缺血内脏痛，是急性缺血引起的持续痛见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等 体性痛(躯体痛)亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛，由脊髓感觉神经传导疼痛为持续性多由腹膜炎引起，意见病人能准确指出腹痛部位，这有助于推测腹膜炎的来源。 牵涉痛远离病变部位的疼痛又称放射痛或放散痛，很常见如胆囊炎胆石症常产生右肩胛部牵涉痛；胰腺痛胃痛可放射到背部；输尿管绞痛可从腰部放射到下腹部甚至尿道大腿内侧；心绞痛发病时常有左季肋部或心窝部痛；呼吸系统疾病中急性肺炎胸膜炎肺梗塞和气胸等有时也引起腹痛；脊神经因过敏或刺激可引起相应的腹部区域疼痛，如胸到腰节段的脊椎炎，恶性肿瘤转移及脊柱结核可误诊为急性阑尾炎等。目前还没有完全清楚,一般认为是内脏痛刺激的冲动由内脏神经传入脊髓通过同节段的脊神经反应为其支配的皮肤区疼痛 ?? 传统分类 器官性腹痛为腹部脏器本身病变引起的腹痛，即内脏痛疼痛特点是缓慢持续定位不精确并可伴有恶心、呕吐、面色苍白等植物神经反射的症状，包含胃穿孔肠梗阻等外科急腹症，小儿消化道畸形狭窄，扭转所致的腹痛及腹型过敏性紫癜（赫诺赫氏综合征）间歇性肠系膜缺血症等内科系统疾病。 感应性腹痛.腹内各脏器病变刺激，可以发生冲动感应在体表造成躯体性疼痛称感应性腹痛，由于感应性腹痛有一定的分布区域，有助于病变部位的诊断。 按学科分类 内科腹痛：消化、循环、呼吸、血液、神经精神、泌尿各系统疾病，均能引起腹痛临床处方上需要与外科疾病相鉴别，以免误诊误治。如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛；血卟啉病右侧胸膜炎或急性肝炎均可能误诊为急性胆囊炎等，甚至做了不必要的开腹探查手术，因而外科医生这样将这类腹痛称为“假性”腹痛，以与 “真性”外科腹痛相区分。 外科腹痛包括腹部外科胸科（自发性食管破裂食管裂孔疝等），泌尿外科(肾或输尿管结石显著炎症等)，妇产科（宫外孕破裂卵巢囊肿蒂扭转附件炎等），骨科根本（脊柱结核腰椎间盘脱出等）和血管外科（腹主动脉瘤破裂血管栓塞等）疾病。 发病机制 腹痛是机体对腹部或其他部位不同刺激的一种自身感觉，是机体受到侵袭的警告信号之一。不同的刺激因子包括 ①化学性；如胃、肠液，胆汁，尿液，血液，电解质（K+，Na+，Ca++等）； ②机 械性：腹部外伤，空腔脏器梗阻（如结石、肿瘤、粘连等）致器官膨胀牵张或平滑肌痉挛； ③炎症性：如细菌感染。 腹痛刺激由交感神经、副交感神经、支配壁层腹膜的体神经三条途径传入大脑中枢引起疼痛。不同个体疾病阈值不一样。敏感的病人阈值较低，较小的刺激也可能引起较剧烈的疼痛；而不敏感的病人，如高龄老人，催眠状态，神经衰弱等较大刺激也可能疼痛反应不重。 常见的外科急腹症 1、感染与炎症：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胆管炎，急性胰腺炎，急性肠憩室炎，急性坏死性肠炎， Crohn病，急性弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿（膈下、肠间隙、盆腔脓肿）。2、空腔器官穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔