第四节 肾病综合征.pdf

第四节 肾病综合征 小儿肾病综合征 （nephroticsyndrome ；NS ）是一组由多 种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白 质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量 蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上 第①、②两项为必备条件。 NS 在小儿肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。1982 年我 国的调查结果NS 占同期住院泌尿系疾病患儿的21 ％。男女比 例为 3 ．7 ：1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5 岁为发病高 峰。NS 按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。本 节主要叙述原发性NS （primarynephroticsyndrome，PNS） [病因及发病机制] PNS 约占小儿时期NS 总数的90 ％。原发性肾脏损害使肾 小球通透性增加导致蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高胆固醇 血症是继发的病理生理改变。 PNS 的病因及发病机制目前尚不明确。近年研究已证实下 列事实：①肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可导致蛋白 尿。实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时肾小球 滤过膜多阴离子丢失，致静电屏障破坏，使大量带阴电荷的 中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。因分子滤过 屏障损伤，尿中丢失大中分子量的多种蛋白，形成低选择性 蛋白尿。②非微小病变型常见免疫球蛋白和 （或）补体成分 肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而 发生蛋白尿。③微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜 静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。④患者外周血 淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿 和肾病综合征的病理改变，表明 T 淋巴细胞异常参与本病的 发病。 近年发现NS 的发病具有遗传基础。国内报道糖皮质激素 敏感NS 患儿HLA—DR7 抗原频率高达38 ％，频复发NS 患儿 则与HLA—DR9 相关。另外NS 还有家族性表现，且绝大多数 是同胞患病。在流行病学调查发现，黑人患 NS 症状表现重， 对糖皮质激素反应差。提示NS 发病与人种及环境有关。 自1998 年以来，对足细胞及裂孔膈膜的认识从超微结构 跃升到细胞分子水平提示“足细胞分子”nephrin、CD2—AP 、 podocin、。—actinin—4 等是肾病综合征发生蛋白尿的关键分 子。 [病理生理] 大量蛋白尿可引起以下病理生理改变。 1．低蛋白血症 血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤 出后被肾小管吸收分解是造成NS 低蛋白血症的主要原因；肝 脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降 低。患儿胃肠道也可有少，量蛋白丢失，但并非低蛋白血症 的主要原因。 2．高脂血症 患儿血清总胆固醇 甘油三酯和低密度、极 低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成 脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于 体内，导致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其。 脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动 脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致 肾小球硬化和肾间质纤维化。 3 ．水肿 水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症降 低血浆胶体渗透压，当血浆白蛋白低于25g ／L 时，液体将在 间质区潴留；低于15g ／L 则可有腹水或胸水形成。②血浆胶 体渗透压降低使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器， 促使ADH 和肾素—血管紧张素—醛固酮分泌、心钠素减少， 最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠、水潴留。③低 血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。④ 某些，肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小 管Na+吸收增加。 4 ．其他 患儿体液免疫功能降低与血清IgG 和补体系统B、 D 因子从尿中大量丢失有关，也与T 淋巴细胞抑制B 淋巴细胞 IgG 合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、V 、Ⅶ因子和纤 维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低， 血清结合钙可以降低；当25 （OH ）D3 结合蛋白同时丢失时， 使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺 素 （T3