2015年云南省防治艾滋病政府购买社会组织服务工作项目申请书.docVIP

附件1 2015年度云南省防治艾滋病政府购买社会组织服务 项目申请书 项目名称 干预 社区药物滥用者干预 低档暗娼干预 男男性行为人群干预 艾滋病病毒感染者/病人管理 其他人群 技术支持及评估 请按左侧相应 （不能超范围填写） 申请金额 （万元） 大写 小写 ￥ 申请项目的社会组织信息 社会组织 基本信息 名称： （盖章） 所在州市 是否已民政注册 是 否 通信地址 邮箱地址 联系电话 传真 邮政编码 项目负责人 基本信息 姓名： （签字） 职业 文化程度 手机号码 托管机构名称 （若无托管机构，则不填此栏） 技术支持机构名称 备注（其他需要说明的事项）： 填报日期：2015年 月 日 填 报 说 明 1.填写项目申请书前，请认真阅读相关项目申请指南。 2.项目申请书中各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，请注出全称。项目名称——应确切反映项目内容；申请金额——以元为单位（大小写人民币），小写用阿拉伯数字表示；起止年月——起始时间和终止时间应在项目年度内；所在机构名称——按机构注册名称填写全称，未注册机构请写明全称；项目组主要成员——指在项目组内对项目活动申请书的设计、项目实施、完成起重要作用的人员,本人应在项目申请书上亲自签名。 3.用A4复印纸打（复）印项目申请书，于左侧装订成册。各栏空格不够请自行增加。 4.申请项目的机构/组织必须认真填写附件中的申请机构情况表。 5.项目申请书的填写要求： 项目要进行深入的现况分析，定义要解决的问题 根据要解决的具体问题确定项目总目标和具体目标。 项目具体目标要可测量、可评估。 项目预算编制要真实合理准确，列出计算理由，不得包括购买硬件设施的费用以及管理费用。 要有明确的项目实施步骤及时间表。 项目申请书首页“编号”一栏由项目管理方填写，其余部分由项目申请者填写。 请准确填写帐户信息、帐户名，若在项目执行过程中有变动，请加盖本机构或者托管机构的财务公章将更改后的帐户/名信息以快递方式提交至项目管理办公室。 基本信息 项目 负责人 姓 名 职 务 联系地址 邮编 联系电话 移动电话 传 真 电子信箱 项目 主要 成员 姓 名 职 务 所在机构 项目分工 签字 （注：项目组主要成员只能包括社会组织人员） 项目申请书摘要 请简要说明申请项目的目标、实施策略和主要活动，限300字内。 背景分析 请说明立项依据：说明问题产生的原因及现状，并明确项目将要解决的问题。 项目目标 项目总目标 项目具体目标 1. 2. ...... 项目核心指标（仅限申请干预领域请根据所干预的领域选填） 目标人群 核心指标 社 区 药 物 滥 用 者 接受干预服务的药物滥用者人数 接受干预服务的药物滥用者人次数（每2个月至少干预1次） 接受HIV抗体检测的药物滥用者人数（占总干预人数的50%） 接受HIV抗体检测的药物滥用者中，发现HIV阳性的人数（估计数） 陪同转介确证HIV的药物滥用者人数（占发现阳性人数的90%） 符合抗病毒治疗条件的阳性药物滥用者人数（估计数） 陪同转介成功的阳性药物滥用者人数（占符合抗病毒治疗条件人数的85%） 目标人群 核心指标 低 档 暗 娼 接受干预服务的低档暗娼人数 接受干预服务的低档暗娼人次数（每2个月至少干预1次） 接受HIV抗体检测的低档暗娼人数（占总干预人数的85%） 接受HIV抗体检测的低档暗娼中，发现HIV阳性的人数（估计数） 陪同转介确证HIV的低档暗娼人数（占发现阳性人数的90%） 未接受治疗的阳性暗娼人数（估计数） 陪同转介成功的阳性暗娼人数（占未接受治疗人数的85%） 目标人群 核心指标 男 男 性 行 为 人 群 接受干预服务的男男性行为者人数 接受干预服务的男男性行为者人次数（每2个月至少干预1次） 接受HIV抗体检测的男男性行为者人数（占总干预人数的80%） 接受HIV抗体检测的男男性行为者中，发现HIV阳性的人数（估计数） 陪同转介确证HIV的男男性行为者人数（占发现阳性人数的90%） 未接受治疗的阳性男男性行为者人数（估计数） 陪同转介成功的阳性男男性行为者人数（占未接受治疗人数的85%） 目标人群 核心指标 HIV