危重症病人的病情观察与护理（PPT 精品）.ppt

瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 ??对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡 肠内营养并发症处理 误吸——最严重的并发症 昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注 隐性误吸 半卧位，床头倾斜30-40° 经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150-200ml，停止或减慢速度 可考虑行空肠营养 促进胃肠动力 管线的管理 随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下或放进监护仪下的口袋里，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。  我们的工作 知 发 道 现 并 并 且 且 发 处 现 理 之 之 5、泌尿系统监测 1）常见的尿量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 泌尿系统监测（2） 2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。 泌尿系统监测（3） 3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。 泌尿系统监测（4） 6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。 6、消化系统的观察 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。 胃出血： 使潜血阳性出血量为5~10ml/d 黑便：出血量为50~100ml/d 呕血：出血量为250~300ml以上 头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml 周围循环衰竭：1000ml 大便观察 柏油样便提示消化道出血 白陶土色提示胆道梗阻 暗红色血便提示下消化道出血 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。 危重症患者护理 一、一般护理 各管道的护理 口腔护理 预防褥疮 心理护理 各管道的护理 气管插管及呼吸机 胃管护理 导尿管护理 胸腔引流管护理 其他管道的护理 气管插管及呼吸机 每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦 气道压力报警 气道高压报警 呼吸道分泌物过多 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 管道受压打折 患者躁动 气道内粘膜脱落 气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足 对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全 胃管护理 定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃液 3、看有无气泡 导尿管护理 定时更换，做好记录 每日膀胱冲洗，防止感染 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复 胸腔引流管 应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置 在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担 其他管道的护理 锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难 股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结 每周定时换药 静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷 口腔护理