母婴保健技术服务执业可换发证申请表.docVIP

母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表 机构名称（盖章）×××× 法人代表×××× 单位地址×××× 联系电话×××× 机构类别：综合医院√专科医院√保健机构□其他□ 所有制形式：×××× 原许可证登记号：×××× 申请技术服务项目 婚前医学检查√ 结扎手术√ 终止妊娠手术√ 助产技术√ 卫生行政部门审批意见 主管职能部门意见 ×××× 主管领导意见 ×××× 提交文件资料目录 1、《医疗机构执业许可证》及副本复印件 2、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 母婴保健技术服务执业许可申请登记书? 申请单位?××××??????? （章） ? ? 法定代表人??×××× （章） ? 登记号 ??????××××?×××× 机构性质×××× ? 申请日期??????××××年??××月×× 日 ? 批准文号??????××××字（×× ）第?××号 ? ? ? 中华人民人和国卫生部制 ? 填? 表? 说? 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表1? 隶属关系?????? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1? 所有制形式????