第六讲 医疗保险费用的支付【ppt】.ppt

主要内容 一、概述 概念、作用、分类、支付体制 二、对供方具体支付方式 三、需方的支付方式 四、其他供方支付方式 五、我国的支付方式及改革趋势 （一）概念 简单地讲，就是向医疗机构支付费用。 具体而言，它是医疗保险运行体系中的重要环节，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗服务费用的行为。 （二）作用 维持医疗保险基金收支平衡 调节医疗服务供需双方的作用 调控卫生资源的配置与利用 体现医疗保险的制度取向 （三）分类-1 后付制：按服务项目付费制； 刺激供方积极性、更好满足需方的选择性 诱导更多地卫生服务利用，费用难于控制 预付制：总额预算制、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等 更好的控制卫生服务利用和卫生费用 抑制供方更多的提供卫生服务、 降低卫生服务质量 （三）分类-2 对医生的支付 工资制、按人头付费、以资源为基础的相对价值支付标准 对医疗服务的支付 对门诊服务、对住院服务、对药品和护理服务支付 （三）分类-3 直接支付 三大目录以外的部分 起付线以下、封顶线以上、共付段自付部门 间接支付 全部个人自付、需方与医疗保险机构结算 优点是控制需方 缺点是难于控制供方、抑制需方及时就医 （三）分类-4 全额支付 诱导需求严重 部分自付 起付线以下、封顶线以上、共付段个人支付 （三）分类-5 分离式 社会医疗保险、商业医疗保险 一体化式 美国HMO、PPO （四）支付体制 集中统一支付模式 联邦（中央政府）--英国 省政府----加拿大 地方政府 比较集中的准统一支付模式 社会医疗保险—德国、法国、荷兰等 分担独立的支付模式 公私并存、私人医疗保险为主 二、医疗保险费用供方支付方式 1. 按服务项目付费制 最传统，也是运用最广泛的一种费用偿付方式。 ①定义：指病人在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用。 所偿付费用的数额，取决于各服务项目的价格和实际服务量。 ②评价 优点： 方法简便，易于操作； 病人选择余地较大，服务要求容易得到满足； 有利于调动服务提供者的积极性。 缺点： 容易促使医疗机构提供过渡医疗服务，诱导和刺激医疗消费，导致医疗费用过快增长。 2. 按人头付费制 ①定义：是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。 ②评价 优点： 对医疗机构的服务和费用都有高度的控制； 可以促使医院开展预防工作，以减轻将来的工作量，降低医疗费用支出。 缺点：减少服务提供或降低服务质量 3. 总额预算制 ①定义：是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。 关键：合理确定预算 ②评价 优点 费用结算简单，节省管理费用 服务的提供者有控制费用的动力 缺点： 可能阻碍医疗服务技术的更新与发展，容易降低医院提供服务的积极性和主动性，导致医疗服务数量的减少，服务强度和质量下降的现象。 4. 按病种付费制 （DRGs） ①定义： 根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 ②评价 优点： 激励医院控制成本，选择最佳治疗方案，缩短平均住院日； 费用支付手续方便 缺陷： （1）当诊断界限不确定时，服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿； （2）诱导病人动手术和住院； （未完） ----接上页 （3）让病人出院后再住院，以缩短住院日，增加住院次数； （4）减少使用高新技术的机会； （5）测算出各种疾病的费用是一个庞大的工程，要求有完善的信息，管理成本较高。 5.按定额付费 ①定义： 是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。 ②评价 优点 能够鼓励医院或医生降低每住院床日和每门诊人次成本，提高工作效率。 缺陷： 可能诱使医院诱导需求和分解服务人次； 拒收危重病人，降低服务水平。 三、需方的支付方式 （一）扣除保险 1. 定义：是指被保险人在就医时先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。 起付线或起保线：由被保险人自付的医疗费用水平 图8—1 扣除保险制度下医疗费用分布示意图 2. 扣除保险的好处 降低管理成本 控制被保险人可能出现的浪费行为 降低保险金的同时，对大笔医疗费用风险分担作用 3.起付线的选择问题 水平过低，就会丧失其对被保险人的费用控制作用 若起付线过高，又可能抑制被保险人合理医疗需求，影响保障水平 故：起付线的确定是实施扣除保险的关