苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度.doc

苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度 第一章 总则 一、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 二、为规范我院电子病历运行和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、江苏省《电子病历基本规范（试行）》等细则，修订本制度，本制度适用于苏州大学附属第一医院电子病历的建立、使用、保存和管理。 三、电子病历系统的建设必须满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，各级医务人员在使用电子病历时均需严格遵循本规范和制度。违反本制度并影响正常医疗秩序的将给予相应的处罚。 第二章 电子病历的管理 一、各级医务人员不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。 二、本院电子病历管理部门为医务处，负责制订并实施电子病历管理的规范和发展规划，指导、协调电子病历的运行实施；监督、稽查电子病历的使用；负责电子病历的质量控制等。病案室配备专职人员，具体负责住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。信息处负责电子病历系统的建设、运行和维护，确保电子病历系统的安全、稳定运行，负责对本单位工作人员的操作业务培训等。 三、建立院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。医疗质量控制为医务处，护理质量控制为护理部。 四、医务处根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》及江苏省《电子病历基本规范（试行）》细则设定对电子病历的质量监控要点，制定质量控制方案。 五、各临床科室科主任和护士长作为科室管理电子病历使用管理的第一责任人，可以指定专人具体落实运行管理制度，并负责与医院管理部门协调沟通。 六、根据电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员修改、调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何个人不得擅自调阅、复制电子病历。 七、住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，住院电子病历应在患者出院后次日封存归档，归档后由病案室统一管理。 八、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，打印纸质版本同步保存，保存的纸质版本需在上述规定时间内完整打印并有各级医护人员手写签名。 九、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，打印出的纸质病历符合长期保存的要求。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。 十、医院应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。 十一、病案室负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行； （六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 十二、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医院在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。 十三、医院为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。 十四、医院受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 十五、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院在电子病历纸质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版