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第四十三号様式（第十条の四関係）（Ａ４） 許可申請書（建築物） （第一面） 　建築基準法第　　条　　第　　項　　　第　　号の規定による許可を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 　特定行政庁　　　　　　　　　　様 平成　　年　　月　　日　 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印　 【1.申請者】 　【イ.氏名のフリガナ】 　【ロ.氏名】 　【ハ.郵便番号】 　【ニ.住所】 　【ホ.電話番号】 【2.設計者】 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 ※手数料欄 ※受付欄 ※消防関係同意欄　 ※決裁欄 ※許可番号欄 平成　 年 　月 　日 平成　 年 　月 　日 第　　　　　　　 号 第　　　　　　　 号 係員印 係員印 ※公告欄 ※公開による意見の 　聴取の期日欄 ※建築審査会同意欄 ※都道府県都市計画 審議会又は市町村都 市計画審議会 平成　 年 　月 　日 平成　　年　　日 平成　 年 　月 　日 第　　　　　　　 号 第　　　　　　　号 第　　　　　　　 号 係員印 係員印 係員印 （第二面） 　建築物及びその敷地に関する事項 【1.地名地番】 【2.住居表示】 【3.防火地域】　　□防火地域　　　□準防火地域　　　□指定なし 【4.その他の区域、地域、地区又は街区】 【5.道路】 　　【イ.幅員】 　【ロ.敷地と接している部分の長さ】 【6.敷地面積】 【イ.敷地面積】 (1)( )( )( )( ) (2)( )( )( )( ) 【ロ.用途地域等】 ( )( )( )( ) 【ハ.建築基準法第52条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】 　　　　　　 ( )( )( )( ) 【ニ.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】 　　　　　　 ( )( )( )( ) 【ホ.敷地面積の合計】　　(1) 　 　　　　　　　　　　　　(2) 【ヘ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】 【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】 【チ.備考】 【7.主要用途】 (区分　　　　) 【8.工事種別】 　　　　□新築　□増築　□改築　□移転　□用途変更　□大規模の修繕　□大規模の模様替 【9.建築面積】　 (申請部分 )(申請以外の部分 )(合計 ) 　【イ.建築面積】 ( )( )( ) 【ロ.建蔽率】 【10.延べ面積】 　　 (申請部分 )(申請以外の部分 )(合計 ) 【イ.建築物全体】 ( )( )( ) 【ロ.地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの部分】 ( )( )( ) 　 【ハ.エレベーターの昇降路の部分】 　 　 ( )( )( ) 　 【ニ.共同住宅の共用の廊下等の部分】 　 　 ( )( )( ) 　 【ホ.自動車