先兆流产临床路径表单.docVIP

先兆流产临床路径表单 适用对象：第一诊断为先兆流产（ICD-10：O20.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15天内 住院日数 （入院第1天） （入院第2天） （入院第3-7天） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完成病历书写，初步确定诊断，进行鉴别诊断 □开化验单 □药物治疗 □健康宣教 □向患者家属交代病情、注意事项、签署相关医疗文书 □??上级医师查房 □??完成入院检查 □明确中西医诊断，制定 西医常规诊疗方案和中医辨证施治原则理法方药。 □?完成上级医师查房记录等病历书写 □向患者及家属交待病情及其注意事项 □?上级医师查房 □??根据病史、体检、辅助检查结果，确定诊断 □??根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病?? □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □???先兆流产常规护理 □????二级护理 □????普食或清淡饮食 □????中西医药物治疗 □????中医外治 □????其他医嘱 临时医嘱： □????血常规、尿常规 □????肝肾功能、电解质、血型、优生四项、血β－HCG、P □???必要时取宫颈管分泌物细菌培养+药敏、支原体培养+药敏、衣原体DNA □????B超、心电图 长期医嘱： □???先兆流产常规护理 □????二级护理 □????普食或清淡饮食 □????中西医药物治疗 □????中医外治 □????其他医嘱 临时医嘱： □????其他医嘱 长期医嘱： □???先兆流产常规护理 □???二级护理 □????普食或清淡饮食 □????中西医药物治疗 □????中医外治 □????其他医嘱 临时医嘱： □????其他医嘱 主要 护理 工作 □??入院护理评估 □?测体温、脉搏、血压 □?观察患者病情变化（阴道出血及腹痛情况） □?指导患者心理、生活等护理 □???观察患者病情变化 □??指导患者心理、生活护理 □????观察患者病情变化 □????指导患者心理、生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院日数 （入院第8天） （入院第9-15天） 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □??上级医师查房 □???复查HCG、P □???完成病程记录 □ ?检查复查结果，粘贴化验结果，分析结果 □? 上级医师查房，根据病情变化，适当调整用药 □??? 完成病程记录 □??上级医师查房，对病情转归进行评估，明确是否出院 □???完成出院记录、病案首页 □???向患者及家属交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □???先兆流产常规护理 □????二级护理 □????中西医药物治疗 □????中医外治 临时医嘱： □???? 复查HCG、P □???? 其他医嘱 长期医嘱： □????HCG和（或）黄体酮剂量根据病情变化，适当调整 □????二级护理 □????其他医嘱 临时医嘱： □????其他医嘱 出院医嘱： □????出院带药 □????指导患者坚持门诊治疗，孕三月后建卡产检。 主要护理 工作 □??观察患者病情变化 □?患者心理、生活护理 □???? 观察患者病情变化 □????患者心理、生活护理 □?指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名