医院等级评审必备资料之医务处工作制度汇编三（最新版）.docVIP

医院等级评审必备资料之—— 医务处制度汇编三 （最新版最全） 医疗核心制度（19项） 目录一 医疗质量管理制度 二、医疗质量评析制度 三、定期检查与奖惩制度 四、首诊负责制 五、三级医师查房制度 六、查房制度 七、查对制度 八、术前讨论制度 九、疑难、危重病例讨论制度 十、危重病人抢救工作制度 十一、死亡病例讨论制度 十二、医师值班、交接班制度 十三、临床用血管理制度 医疗核心制度 医疗质量管理制度 （一）医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。 （二）医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。 （三）严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。 （四）树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。 （五）质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。 （六）医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。 （七）质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。 （八）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 医疗质量评析制度 （一）医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。 （二）医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。 （三）评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。 （四）麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT MRI室、功检科，病理科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。 （五）个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。 （六）院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。 （七）评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。 定期检查与奖惩制度 （一）医疗护理质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量控制办公室，应定期和不定期按质控方案对医疗质量、病案质量、医疗安全等进行监督、检查。 （二）医疗质量管理委员会每季度进行全面质量检查一次，重点是按各科《医疗质量控制指标评议表》进行督查评分，总分为100分。每次得分低于80分的科室，予罚款200元，与当月奖金挂钩。对全年医疗质量考评前三名的科室(临床、医技各三名)分别给予一定的奖励。 （三）病案管理委员会不定期抽查在院和门诊病历，重点是《病历质量重点检查内容》，其结果及时反馈到科室，限期整改。对抽查病历合格率90％的科室予罚款150元，与当月奖金挂钩。 （四）病案质量专项检查每半年一次，甲级病案达100％的科室给予科室奖励，科主任100元，科室医护人员每人50元。病案质评，考核成绩直接与个人晋升晋级挂钩。每年度选出1—4份示范病案供大家参阅，并奖励病案书写者每份300元。 （五）关于病案管理的其它奖惩措施见《关于加强病案管理有关规定》。 （六）单病种质量控制和考核由分管副院长负责，在医疗质量管理委员会、医务处和信息科的配合下，每季度督查一次，依据《单病种质量控制方案》，重点查诊疗规范、三级查房、疑难危重病例讨论、危重病人和围手术期病人管理、合理检查、合理用药，控制无效住院日7项内容，7项中1项未落实，罚科室50元。信息科每月列出上月各科室单病种质控指标反馈给相关科室。 （七）质控办与防保科每月检查一次全院传染病漏报情况。发现未登记漏报、误报的，给予及时纠正，对责任人进行批评及经济处罚，每漏报一例，罚科室奖金100元。 （八）医疗纠纷和事故的奖惩措施按医院文件《关于医疗纠纷和医疗事故处理的若干规定》有关条款执行。 （九）每次医疗质量、病案质量、