病案复印存在的问题及对策.pdfVIP

今 日健康 2014年4月 第 13卷 第4期 · 364 · JINRIJIANKANG April 2014 Vo1．13 No．4 病案复印存在的问题及对策 谢锦艳 (广东省农垦中心医院病案室，广东 湛江，524002) 【摘 要 】 随着 《医疗事故处理条例》的出台，申请复印病历的患者 日趋增多，由于患者对病历复印程序的不熟悉，以及患者对复 制病历的法定范围不了解，导致 医患~t：b--在病案复印过程中产生了一些矛盾和纠纷，为此找出一些存在问题，并提 出改进的对策，从而 提高病案的管理水平。 【关键词 】 病历 复印 质量 对策 【中图分类号】 R197．3 【文献标识码】A 【文章编号】 1671—5160(2014)04—0364-01 《医疗事故处理条例》(以下简称 条“例”)及 《医疗机构病历管理规 对于认定医院是否存在医疗过失有着难以替代的证明作用。 定》(以下简称 “规定”)自2002年 9月 1日实施以来，申请复印病历的患 I．5 病历缺乏一致性 者 日趋增多，由于患者对病历复印程序的不熟悉 ，以及患者对复制病历 医疗文件所记录的内容必须符合医疗规律，医疗常规不能前后矛 的法定范围不了解，导致医患双方在病案复印过程中产生了一些不必要 盾，一份病历医嘱单上有输血医嘱和执行情况 ，而病程记录上却只字未 的矛盾和纠纷，从而影响了病案管理工作的正常进行。针对患者在复印 提；病程记录上记载了做某种检查，而病历中却没有相应的报告单；护理 病案过程中存在的问题，本文对此提出一些问题并做出相应对策。 记录与医师的病程记录各执其见，写法不一，相互矛盾。如：医生病程记 1 问题 录中描述病情还没稳定，随时有生命危险，最好留观一段时间再出院，而 1．1 复印病案手续不齐全 护理记录则很乐观且有随时都可以出院的意思。一旦发生医疗纠纷 ，这 新的 《医疗事故处理条例》出台后 ，“条例”中明确规定，患者有权复 些前后不一致的病历资料将成为医疗纠纷的焦点。 印门诊病历、住院志以及条例中规定的客观资料，同时与 《医疗事故处理 2 对策 条例》相配套的文件 《医疗机构病历管理规定》也明确规定申请人在复印 2．1 增强服务意识，提高服务质量 病历时，必须提供有效的身份证明或法定证明材料。在实际工作中，部分 针对 申请人对病案复印程序不太了解这一情况，医院要把国家有关 患者及家属往往在没带任何证件的情况下，就直接来病案室要求复印病 的法律条文、相关程序，申请人复印时需要携带的有关证件资料以及医 历，对这些不符合病历管理规定的，病案人员应根据国家的有关法律条 院根据物价局有关规定所收取的复印费用标准等整理成文件并打印下 文、相关的复印程序，对申请人做出详细耐心地解释 ，以免发生不必要的 发给各门诊 、住院病房等相关科室 ，门诊、病房工作人员在患者求诊、入 误会和纠纷。 院时把此文件内容告诉患者或患者家属，这样，不但提高办事效率，也避 1．2 对病历复印费用存在争议 免了医患双方的矛盾。同时，对符合申请条件的患者，病案管理人员应当 《医疗机构病历管理规定》第十条第二款规定：“医疗机构应患者 做到礼貌待客，热情服务，以积极主动的合作精神做好病案复印工作。 的要求 ，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费，具体收 2．2 严格执行病案保管和病案复印制度 费标准由各省 、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行 住院病案由医疗机构负责保管，严禁任何人涂改、伪造 、隐匿、销毁、 政部门规定。”一般医院对公、检