休克和.ppt

休 克 常见休克 hemorrhagic shock hemorrhagic shock hemorrhagic shock “允许性低血压” 尿 量 体 温 MAP监测 治 疗 大样本的回顾分析发现 液体复苏 晶体液 高张盐溶液 高张盐溶液可能有很好的前景 胶体液 复苏治疗时液体的选择 多个荟萃分析表明 血管活性药与正性肌力药 酸中毒 代谢性酸中毒的处理 未控制出血的失血性休克复苏 控制性液体复苏(延迟复苏) 推荐意见 死亡率非常高 septic shock分布性休克 septic shock 临床上沿用的诊断感染性休克的标准 常规血流动力学监测 SvO2 混合静脉血氧饱和度 血乳酸　 早期液体复苏 6h内复苏目标 早期目标指导治疗( EGDT) 出院的病人中EGDT组 液体复苏 可疑低血容量的病人 晶体胶体的争议 推荐意见 推荐意见 推荐意见： 推荐意见： 在美国,每年有75万例严重感染病例发生,超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病例数总和 病死率大概在20% ～63%左右,与急性心肌梗死的院外病死率相近。 病原微生物 内毒素 外毒素 炎症反应细胞释放大量 细胞因子及血管活性物质 血管壁通透性↑血液外渗 血容量不足 血管扩张 直接损伤心肌细胞 心泵功能障碍 G-菌的LPS、严重感染 炎症细胞产生大量细胞因子炎症介质 SIRs 交感兴奋 缩血管物质↑ 损伤内皮 释放组织因子 DIC H+↑ 心肌收缩力↓ 心排出量↓ 低动力型休克 Hypodynamic shock TNF、IL-1、NO等扩血管物质↑ 外周血管扩张严重 高动力型休克 Hyperdynamic shock 低 高 心输出量 高 低 外周阻力 细速 缓慢有力 脉搏 较低(30mmHg) 较高(30mmHg) 脉压 苍白或发绀 淡红或潮红 皮肤色泽 湿冷 温暖干燥 皮肤温度 低动力型 高动力型 ①临床上有明确的感染 ②有SIRS 的存在 ③收缩压90mmHg或较原基础值下降的幅度40mmHg至少1h,或血压依赖输液或药物维持 ④有组织灌注不良的表现，如少尿( 30mL /h) 1h，或有急性神志障碍。 体循环：心率、血压、中心静脉压(CVP) 与心排血量( CO ) 和体循环阻力( SVR) 肺循环：肺动脉压( PAP) 、肺动脉嵌压 ( PAWP)和肺循环阻力( PVR) 氧动力学与代谢：氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 ) 氧代谢：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度( SvO2 )或中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ) 监测ScvO2 对指导早期复苏有重要价值。 血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。 血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值 反映组织器官摄取氧的状态 当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO2 降低，提示机体无氧代谢增加。 当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致SvO2 升高。 SvO2 的范围约60%～80%。 在严重感染和感染性休克病人，SvO2 70%提示病死率明显增加。 临床上，SvO2 降低的常见原因包括心输出量的减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗的增加。 组织缺氧使乳酸生成增加。 在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。 血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关。 感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L，病死率达80% 。 评价疾病严重程度及预后的指标之一。 对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好的治疗是早期复苏， 液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。 一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏。 ①CVP 8～12mmHg ②平均动脉压 65mmHg ③尿量 015mL / ( kg·h) ④ ScvO2 或SvO2 70% 若液体复苏后CVP达8～12mmHg，而 ScvO2 或SvO2 仍未达到70% ，需输注 浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上， 或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。 常规组 n=133 目标组n=130 平均住院时间缩短3.8d。 突发心血管事件的比率下降50% (绝对值减少10.7% )。 液体复苏是指早期容量扩充,并要严密监测病人的反应。 并不等同于持续输入液体。 在这个时期，要在短时间内输入大量液体 但同时要严密监测病人的反应以防止发生肺水肿。 先快速补液: 30min内输入 晶体500～1 000mL 或胶体300～500mL 判断病人对液体复苏的