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普胸外科手术麻醉- 胸外科医生的视角 - Department of Thoracic Surgery Shanghai Chest Hospital 为谁上麻醉？ 为稻粱谋？ 为外科医生？ 为麻醉学？ 为病人！ 麻醉前 知难而退 知难而进 知难而退 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估： ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡） 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估： ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡） 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估： ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡） 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估： ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡） 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估： ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡） 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估： ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡） 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 胸部手术呼吸功能评估： 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 胸部手术呼吸功能评估： 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症 1. Juhl公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*(1-[S*5.26]/100) S代表切除的支气管肺单位，每个楔形切除的肺组织按1个支气管肺单位计算,左右肺下叶各占5个肺单位,右中叶占2个肺单位,右上叶占3个肺单位,左上叶占4个肺单位 2. Markos公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*（1-切除肺组织所占的功能比例） （局部肺功能比例由放射性核素肺灌注扫描试验） 3. Ali公式：预测术后肺功能＝ 术前的肺功能（1-A/B.f.k） A为被切除的肺段数，B为术侧总段数，f为术侧肺灌注占总肺灌注的百分比，k为校正系数1.27，此校正系数是为了排除由于手术早期创伤等所致的降低 麻醉前-心肺功能及手术风险评估 胸部手术呼吸功能评估： 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症 48例肺切除病人，均因常规肺功能检查发现中等程度肺功能减退，而加行放射性核素肺灌注扫描试验，按Ali公式计算结果。 PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1% c≦60%、PPODLCO c ≦50%三项中： 1项都不符合者，术后无一发生心肺并发症（0％） 符合1项者，35.7％发生术后心肺并发症 符合2项以上者，83.3％发生术后心肺并发症 麻醉前 镇痛方式 术后镇痛 术中镇痛 术前镇痛 麻醉中 麻醉深度 麻醉医生？ 外科医生？ 病人的情况！ 利己利人 麻醉中 麻醉深度指标 肌松程度 神经反射 循环参数 靶控 麻醉中 呼吸的控制 维持生命 手术操作（VATS vs. 开放手术） 保护性肺通气 麻醉中 呼吸的控制 气道压力与术后急性肺损伤（ALI） University Hospital of Geneva，879例肺切除术 Total incidence of ALI was 4.2% (n= 37) Primary ALI 27例，Mortality 26% ALI 独立预测因素： high intraoperative ventilatory pressure index （ OR=3.5 ） excessive fluid infusion （ OR=2.9 ） pneumonectomy （ OR=2.8 ） 麻醉中 呼吸的控制 保护性肺通气策略： 定压通气 高频率低容量 CPAP（iNOS ） 气管插管到位 麻醉中 循环的维持 维持生命 保护内环境 急性肺损伤！ 麻醉中 循环的维持 围术期输液量与术后急性肺损伤（ALI） Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 1,428 例肺癌手术 术后ALI 76 例（ 5.3% ），死亡率25% ALI 独立预测因素 increased perioperative fluid administration (OR 1.2/ 500ml) decreased postoperative predicted lung function 麻醉中 围术期容量管理策略：麻醉诱导期低血压的预防 对心肺功能良好的肺切除术老年患者 限制液体+小剂量缩血管药物 麻醉诱导期扩容 不增加肺水肿风险 更有利于组织灌注 麻醉中 围术期容量管理策略：麻醉诱导期低血压的预防 对心肺功能良