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临终关怀及疼痛管理 山东大学齐鲁医院 杨敏 一临终关怀 生老病死是人类自然发展的客观规律，死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后一个阶段。 在病人行将达到人生终点的时刻，了解病人心理和生理反应，提供身心两方面恰当、正确的关怀，提高临终病人的生命质量，维护人的尊严；同时对临终病人的家属给予安慰和指导，使其早日从悲伤中得以解脱，都是十分重要的。 一临终关怀 1.临终关怀的概念 临终关怀（hospice care），又称善终服务、安宁照顾、安息所等。临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。因此，临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料减轻病人家属精神压力为研究对象的新兴学科。 一临终关怀 2.临终关怀的理念 （1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料 （2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量 （3）尊重临终病人的尊严和权利 （4）注重临终病人家属的心理支持 一临终关怀 3.临终关怀的服务对象 大部分为癌症病人。其次为预后不良的晚期病人，如艾滋病、运动神经元疾患、 心、肺、肝、肾等晚期疾患以及老年慢性病患者，从疾病的确诊开始直到死亡。 一临终关怀 4.临终关怀与安乐死的区别 前者的目的是使生命有价值、有尊严的存在，直至自然结束，不是为延长生命。而是为改善生命质量、生活质量；而安乐死是认为生命已失去存在的价值，“采取快速解脱，走向死亡”的措施。临终关怀工作者几乎全部反对安乐死．而接受临终关怀的病人大多庆幸自己没有寻求“快速解脱的归宿”。 一临终关怀 5.临终关怀的基本特点与核心内容 ① 让病人舒服。 ② 尽量控制疼痛和身体其他不适，有时有些不适或症状也没有特效的治疗办法．但也应用一些简单而常用的治疗与护理，目的在于让病人自己感到倍受关怀，这样同样会收到很好的效果。 二临终关怀与疼痛管理 疼痛折磨是临终患者的最大痛苦，疼痛控制是临终护理的重要内容，特别对晚期癌症患者来说。因此，疼痛控制与否直接关系到临终患者的生活质量。 二临终关怀与疼痛管理 1. 控制疼痛的方法 1．1 药物镇痛 对癌性疼痛患者，WHO推荐应用“三阶段止痛治疗方案”。一阶段为轻度疼痛用非阿片类镇痛药，如阿司匹林或对乙酰氨基酚，可加用辅助药物；二阶段为中度疼痛或一阶段药物效果欠佳者用弱阿片类镇痛药，如可待因，可加用一阶段药物；三阶段为重度疼痛或二阶段药物欠佳者用强阿片类镇痛药如吗啡、度冷丁等，可辅助应用一、二阶段药物。应按时给药。 二临终关怀与疼痛管理 考虑到药物作用时间、用药途径和血浆半衰期的不同可选择4种阿片类镇痛剂，所选择的最常见的阿片类药是吗啡(普通型)、吗啡(缓释型)、美沙酮和芬太尼贴皮剂。以上药物的费用为美沙酮最便宜，吗啡制剂中等，贴皮芬太尼最贵。总的来说吗啡是首选药物。但有些患者吗啡镇痛效果欠佳且不良反应显著(嗜睡、谵妄、恶心、呕吐等)，而美沙酮相对剂量低、效果好，不良反应少。吗啡镇痛效果差时，美沙酮可作为阿片类镇痛的首选药物。 二临终关怀与疼痛管理 1．2 给药途径 给药途径包括胃肠道(如口服、直肠给药)和非胃肠道途径(皮下、静脉、穴位、硬膜外、蛛网膜下腔注射等)。给药方法可间断(如口服，肌内、静脉注射)或持续给药(静脉持续点滴、任何途径的患者自控镇痛)。 二临终关怀与疼痛管理 1．3 药物镇痛的辅助用药 1．3．1 抗焦虑药 最常用的是地西泮和咪达唑仑。地西泮半衰期长(20 h～ 50 h)，优点是血药浓度稳定，给药次数少，撤药反应少。缺点是药物蓄积，白天精神运动障碍危险增加及白天过度镇静。眯达唑仑半衰期短(≤4 h)，其优点是没有药物蓄积，白天镇静作用较轻。缺点是给药次数多，撤药反应较早较严重，且常发生失眠和进行性记忆缺失。短效苯基安定较安全 ，但实施此治疗的前提是识别患者对不同疾病时期的心理反应，给予富有同情心的关怀照顾，并作良好的沟通。 二临终关怀与疼痛管理 1．3．2 抗抑郁药 常选用三环类抗抑郁药如阿米替林作为疼痛治疗的辅助用药，因其具有外周疗效和选择性羟色胺重吸收抑制剂特征，对单纯性抑郁症疗效佳。 二临终关怀与疼痛管理 1．3．3 神经阻滞类药 对晚期癌症疼痛