康复医学的科病历书写规范与质量控制.ppt

康复计划 存在问题 对策 目标 1、右侧肢体乏力、功能障碍 1、偏瘫肢体综合训练 近期目标：提高患肢肌力，改善言语功能，提高患者生活自理能力。 2、生活不能自理 2、针灸治疗 3、言语障碍 3、言语治疗 远期目标： 重返家庭、回归社会。 4、空气压力治疗 5、中频治疗 6、姿势治疗，斜板治疗 康复科病历书写之入院记录 康复科病历书写规范与要求 入院记录 由管床医师或实习医生书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出； 需要书写专科情况； 入院诊断应包含功能障碍诊断。 主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，包括各项功能障碍的持续时间。 入院记录——主诉 系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 入院记录——现病史 与本次患病有密切关联的其他疾病情况：虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情