病历书写的常见问题分析--叶D.ppt

增强保护意识按《规范》规定 谢谢大家 死亡记录 是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。内容（参阅省病历书写规范）记录死亡时间应具体到分钟。 死亡记录中缺少死亡诊断 错误示例 死亡记录：（入院日期、死亡日期和时间、住院天数、初步诊断、病历摘要略） 治疗及抢救经过：入院给予......经上述治疗，抢救无效，于08：30死亡。 死亡原因：肝肾功能衰竭。 评析 死亡诊断是导致患者死亡的基本原因，是死亡记录的核心部分，不可省略。本例死亡诊断是慢性重症乙型病毒性肝炎，糖尿病和糖尿病肾病。 死亡记录中死亡诊断主次颠倒 错误示例 主诉：头昏20年，胸闷40年，短暂意识丧失18小时。 入院诊断：①原发性高血压III期；②冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能II级。患者入院后第四天病程记录：23：30，突然胸闷、大汗、气促、血压降低，急诊心电图发现广泛前壁及下壁心肌梗死，III度房室传导阻滞，心肌酶学明显增高，次日下午死亡。 死亡诊断：①原发性高血压III级；②冠心病，急性广泛前壁及下壁心肌梗死。 评析 患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压III期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能II级；短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡