病历书写的演示文稿.pptVIP

病历书写的相关问题 临海市东城骨伤医院医教科 一、首页 身份证号码为单项否决项目，不能缺项或填写不准确。 联系人尽量不要填写本人，联系地址要填写到村或门牌号。 有病理检查的要有病理报告与病理检查号及病理编码，上交病历前完善。 药物过敏史首页要与病历内容上一致。 治愈即为临床治愈。例如：骨折患者手术后切口Ι期愈合出院即为治愈，腰椎间盘突出经治疗后临床症状缓解为好转。 损伤原因要填写致病原因，如跌倒、割伤、坠落等等，不能写打架等不能明确受力方式和程度的描述。 在手术愈合等级中，乙级或丙级愈合的患者，首页要与病程记录、出院记录上一致。 经过抢救的患者要填写抢救情况。（科室要有记录） 临床路径与单病种管理请填写无。（我院暂未实行） 有输血患者要填写输血情况与病程记录一致。 首页（病历中任何位置）有空格无选项的要用横线“-”划去，不允许有空项不填。 人院记录（大病历） 入院时间要与病历首页相符合。 现病史记录过于简单(原来的标准是复制不能超过两行，)。 发病情况：发病时间、地点，起病缓急，病因及诱因等。 主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。例如疼痛，应记录患者疼痛发生的时间、部位、性质、程度，有无放射痛，与活动的关系及特殊体位。 伴随症状：伴随症状发生的时间、特点、演变情况与主要症状的关系。 发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断