人类辅助生殖技术(aid)校验申请书10.doc

人类辅助生殖技术 （供精人工授精技术） 校验申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 广东省卫生厅 二〇〇九年一月 填写说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》和《卫生部人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式三份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 1、上次评审的《人类辅助生殖技术行政许可决定书》或《人类辅助生殖技术校验结论通知书》复印件； 2、整改报告； 3、近两年供精人工授精技术统计报表； 4、供精人工授精技术实施相关条件调整状况说明（包括机构设置、人员、场地、设备、管理制度、技术操作手册及伦理委员会等）。 申 请 单 位 名称 性质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□ 兼职□ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述：  人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□ 兼职□ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 □ 兼职□ 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点  场 所 情 况 候诊室 平方米 诊室 间 平方米 检查室 间 平方米 取精室 平方米 授精室 平方米 卫生标准 类 人工授精实验室 平方米 卫生标准 类 男性学实验室 平方米 卫生标准 类 B超室 平方米 其他辅助区域 平方米 总面积 平方米 设 备 情 况 妇检床 张 B超仪 台（配阴道探头） 生物显微镜 台 液氮保存罐 个 倒置显微镜 台 液氮运输罐 个 离心机 台 百级超净台 台 二氧化碳恒温箱 台 保温试管架 个 精液分析设备 套 恒温平台 个 冰箱 台 其它设备：见附表 其 它 检 查 的 条 件 妇科内分泌测定 有□ 无□ 细胞/分子遗传学检查 有□ 无□ 生殖免疫学检查 有□ 无□ 影像学检查 有□ 无□ 常规临床检验 有□ 无□ 其它设备： 名称 数量  近两年开展此项工作情况 开展项目： 批准（或上次校验）时间： 工作量（每年周期数）： 临床周期妊娠率： 出生率： 具体附上统计报表： 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月