医院行政管理考核标准.doc

医院行政管理考核标准 项 目 分值 考 核 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、医院管理 15分 (一)依法执业 20 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验。 10 1、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 2、医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范； 医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 不得超范围开展诊疗活动。 1、抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况 ，1人不合格扣1分； 2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分。 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制 5 1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责； 2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。 1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分； 2、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范 5 医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。 1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分； 2、抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。 (二)组织机构和管理 20 1、医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程 3 1、院级领导分工明确、各负其责； 2、院级领导应将主要精力用于医院管理； 3、院级领导不得兼任科室行政职务。 1、院级领导分工不明确的扣1分； 2、院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平。 2 院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每3年至少参加1次上级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。 查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。 3、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。 2 1、医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制； 2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。 1、医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分； 2、医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分； 3、抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。 4、制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施。 3 1、医院有中、长期(3-5年)发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布； 2、医院有年度工作计划； 3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。 1、无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分； 2、无年度工作计划，扣2分； 3、未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分。 5、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。 3 有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到85%以上，职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。 1、无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分； 2、未按要求开展两个满意度调查，扣2分； 3、两个满意度未达到要求的不得分。 三、医院安全 40 (一)医疗服务安全 15 1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作 4 有医疗安全管理组织；开展医疗安全服务监督、评价和改进。 无建立组织扣2分，无实施检查和改进措施及实例，各扣2分。 2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 2 有开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。 抽查3-5人对安全意识和制度的知晓程度，1人未掌握扣1分。 3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 2 质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析，提供分析报告，每年至少4次。 无开展工作扣2分