四川省临床合理科学用血质量体系.ppt

《中华人民共和国献血法》 《医疗机构临床用血管理办法》 《临床输血技术规范》 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构临床实验室管理办法》 第一条 为了加强和规范医疗机构临床输血管理，确保临床输血安全和医疗质量，推进临床科学合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）》、《临床输血技术规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《血站管理办法》等法律法规，结合本省实际，制定本质量管理体系。 第二条 医疗机法定代表人为临床用血管理第一人。二级以上医院和妇幼保健院须成立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。 第三条 医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。第四条 本办法适用于四川省内各级各类医疗机构的临床用血管理工作。 认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准， 制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作， 提高临床合理用血水平； 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；负责血液预订、入库、储存、发放工作；负责输血相关免疫血液学检测；参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；参与临床用血不良事件的调查；根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术； 征求临床对用血管理工作的意见和定期对科室质量与安全管理进行总结分析持续改进管理工作。 输血科根据临床科室上年度用血量制订各科室年度用血计划，并汇总形成医院年度用血计划。 年度用血计划经医院输血管理委员会讨论通过后，输血科将医院年度用血计划报血液中心，医务部将科室年度用血计划发至各临床科室。 考核：医务部、质控部对各临床科室用血计划执行情况的符合性进行评价。用血计划执行情况的考评结果在医院输血管理委员会工作会议上公布，并纳入科室绩效考核和全面考核。 人力资源配置及要求 设施设备 文件与记录 安全与卫生 实验与检测 血液管理 输血管理信息系统 依据年用血量配置满足业务需求的人员 输血科主任的任职要求 输血科从业人员的资格认证、业务技术档案、健康体检档案 设置位置 业务用房使用面积 布局遵循“三区两通道”的原则 设备三证齐全（产品注册证、合格证、生产许可证） 血液标本管理 室内质控、室间质评 输血相容性检测 输血标本采集、安全运送、交接制度 配血标本须是3天之内采集的无溶血、无污染的标本。受血者、献血者样本须保存于2~6℃冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 卫生行政部门定期对医疗机构临床用血工作进行评价，对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。同时临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标。 如有不符情况，卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 3.1.2 临床用血申请分级管理 同一患者一天申请备血量800ml 同一患者一天申请备血量800~1600ml 同一患者一天申请备血量1600ml 中级以上职称医师申请，上级医师审核，科主任核准签发 【以上第2、3条不适用于急诊用血】 输血科对审核认定不合格的输血申请科室及医师进行登记，输血科会同医务部、质控部定期对输血申请进行总结分析和案例分析，对存在的问题进行持续整改 中级以上职称医师申请，上级医师审核，科主任核准签发，报医务部批准 中级以上职称医师申请，上级医师核准签发 3.1.3 输血过程及输血后疗效评价 输血前 临床医师应根据患者实验室检测指标（急诊抢救患者输血除外）和病情进行输血指征综合评估，决定输血品种和输血量。 输血中 严格依照《输血安全核查表》逐步逐项核查；建立临床用血医学文书管理制度；医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床